【正文】 16 / 16。 未來(lái)的工作重點(diǎn)是增強(qiáng)醫(yī)生和患者對(duì)靜脈栓塞疾病的認(rèn)知,積累更多的國(guó)內(nèi)流行病學(xué)資料,針對(duì)血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)、診斷方法和血栓預(yù)防指南進(jìn)行廣泛的繼續(xù)教育,評(píng)估不同預(yù)防措施對(duì)不同危險(xiǎn)分層患者的療效利益比。此時(shí)應(yīng)終止溶栓、抗血小板和抗凝藥物治療。 溶栓治療出血:溶栓治療急性心肌梗死致腦出血的預(yù)測(cè)因素主要為:年齡、體重、腦血管疾病史、舒張壓、溶栓藥物聯(lián)合治療等。發(fā)生在INR,通常與潛在的胃腸道和泌尿道疾病相關(guān)。 口服抗凝藥物出血:老年患者是出血的高危人群,即使在抗凝治療的范圍內(nèi),也易發(fā)生出血。在臨床上應(yīng)盡可能選擇最低有效劑量,降低胃腸道出血發(fā)生率?？顾ㄖ委熤械某鲅獑?wèn)題抗血小板藥物出血:一般不引起全身出血異常,除非患者存在止血功能缺陷。 靜脈阻塞病:術(shù)中抗栓原則與周圍動(dòng)脈擴(kuò)張病相似,但術(shù)后的抗凝和抗聚任務(wù)更艱巨。膝下或其他遠(yuǎn)端動(dòng)脈重建手術(shù)后建議聯(lián)合應(yīng)用華法林和阿司匹林。髂股段動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)后阿司匹林300 mg/日。 動(dòng)脈阻塞病:術(shù)中抗栓原則與周圍動(dòng)脈擴(kuò)張病相似。術(shù)后,栓塞治療不需要使用抗栓藥物,動(dòng)脈重建或腔內(nèi)隔絕術(shù)后2小時(shí)開(kāi)始使用LMWH抗凝,如那屈肝素60 U/kg 1/12h,連續(xù)1周。對(duì)于腔內(nèi)治療,因創(chuàng)面小,手術(shù)結(jié)束前不必中和肝素。 主動(dòng)脈擴(kuò)張病:術(shù)中在導(dǎo)管導(dǎo)絲進(jìn)入血管前給予普通肝素靜注,劑量1~ mg/kg,維持ACT在200~300 s,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于2小時(shí)可追加肝素10 mg/h,手術(shù)結(jié)束前動(dòng)脈復(fù)通后,可使用魚(yú)精蛋白中和肝素。 景在平血管疾病可分為動(dòng)脈系統(tǒng)疾病、靜脈系統(tǒng)疾病和動(dòng)靜脈聯(lián)合病。血管外科的抗栓治療上海長(zhǎng)海醫(yī)院?jiǎn)?dòng)會(huì)后,來(lái)自各個(gè)血栓相關(guān)領(lǐng)域的著名專家對(duì)全國(guó)各地各領(lǐng)域的講師進(jìn)行了第一階段講者培訓(xùn)。然后,當(dāng)條件成熟時(shí),逐步在二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展工作,使更多的患者受益。該項(xiàng)目首先從三級(jí)醫(yī)院展開(kāi),以起到示范和帶頭作用。 為此,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)于2005年設(shè)立了全國(guó)性“血栓栓塞性疾病防治技術(shù)推廣”項(xiàng)目,由葛蘭素史克公司獨(dú)家贊助?！爸袊?guó)血栓栓塞性疾病防治技術(shù)推廣項(xiàng)目”正式啟動(dòng)血栓形成或栓塞是導(dǎo)致心、腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié),是致死和致殘的直接原因,沒(méi)有血栓就沒(méi)有事件。治療后,患者核素肺灌注掃描肺段缺損數(shù)逐漸下降,至治療后第14天,用核素判斷的有效率在70%以上。將rtPA增加到100 mg并未能提高溶栓治療的有效率。根據(jù)上述結(jié)果計(jì)算臨床有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率。 研究于2002年6月至2004年12月共納入36個(gè)中心的246例明確診斷為肺栓塞患者,采用中心隨機(jī)的方法,將患者隨機(jī)分為4組:尿激酶12小時(shí)組(70例,4400 U/kg靜脈注射10分鐘,繼以2200 U/kg/h持續(xù)靜點(diǎn)12小時(shí)),尿激酶2小時(shí)組(58例,20000 U/kg持續(xù)靜點(diǎn)2小時(shí)),rtPA 50 mg組(65例,50 mg靜滴2小時(shí)),rtPA100 mg組(53例,100 mg靜滴2小時(shí))。肺栓塞溶栓治療多中心臨床研究首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院王辰介紹了“肺血栓栓塞癥(PTE)溶栓治療多中心臨床研究”的結(jié)果。兩項(xiàng)比較LMWH和非類固醇類抗炎藥物的試驗(yàn)結(jié)果一致,LMWH優(yōu)于后者。一項(xiàng)試驗(yàn)比較了不同劑量的普通肝素,另一試驗(yàn)比較了不同劑量的LMWH。 近年來(lái),人們開(kāi)始探索使用抗栓藥物和結(jié)扎隱股靜脈交通的策略預(yù)防無(wú)并發(fā)VTE的ST的血栓栓塞事件。ST患者的系統(tǒng)肺掃描也發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果高達(dá)33%。其可能的機(jī)制有兩個(gè):(1)血栓經(jīng)隱股靜脈交叉通路從ST移動(dòng)向DVT系統(tǒng)。 長(zhǎng)期以來(lái),人們認(rèn)為ST為良性情況。 ST和VTE之間有兩點(diǎn)主要不同:一是伴有靜脈曲張的靜脈功能障礙在ST要遠(yuǎn)比VTE時(shí)常見(jiàn),在ST時(shí)這種情況可見(jiàn)于70%的患者,靜脈曲張和功能不全是ST病因?qū)W方面的關(guān)鍵性因素。危險(xiǎn)因素為二者所共有,并且ST本身又是VTE發(fā)生或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,因?yàn)镾T與血栓形成傾向(thrombophilia)或自身免疫疾病之間有密切關(guān)系。ST也可見(jiàn)于胸壁、陰莖、上肢或頸部。 下肢淺表血栓性靜脈炎是最常見(jiàn)的血栓性靜脈炎(ST)類型。關(guān)注淺靜脈血栓的研究劑量低于3400 AⅩa IU時(shí),LMWH似與普通肝素同樣安全,甚至更為安全,而進(jìn)一步增大劑量時(shí),LMWH的療效優(yōu)于普通肝素,出血(包括嚴(yán)重出血)的危險(xiǎn)增加。這方面研究結(jié)果的薈萃分析顯示,與安慰劑或不治療相比,LMWH顯著減少無(wú)癥狀的DVT(n=513,95%CI ~),相關(guān)的臨床肺栓塞(n=5456,95%CI ~)和臨床VTE(n=4899,95%CI ~),并有降低總死亡率的趨勢(shì)。 研究結(jié)果提示,治療急性DVT每天皮下注射1次那屈肝素鈣至少與注射2次等效,甚至療效更優(yōu),而不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 651例經(jīng)靜脈造影證實(shí)患有近端急性DVT患者,隨機(jī)分組分別接受那屈肝素鈣皮下注射10250AⅩa IU/ml,每天2次或20500 AⅩa IU/ml,每日1次,至少用藥5天,隨訪3個(gè)月。那屈肝素鈣每日皮下注射1次和2次治療DVT的療效和安全性比較 實(shí)驗(yàn)研究顯示,LMWH可能有預(yù)防VTE以外的抗癌作用,包括對(duì)血管生成、癌細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮的黏附以及腫瘤侵襲的干擾作用。而那屈肝素鈣的嚴(yán)重出血并發(fā)癥無(wú)顯著增加(3%比1%,P=)。主要療效終點(diǎn)從隨機(jī)至死亡的時(shí)間,那屈肝素鈣使總死亡相對(duì)危險(xiǎn)減少25%(95%CI,~),生存時(shí)間中位數(shù)在那屈肝素鈣治療組為8月,。 近來(lái)針對(duì)LMWH可否改善無(wú)VTE并發(fā)癥晚期癌癥患者的預(yù)后進(jìn)行了一些研究。 Turpie教授指出,薈萃分析結(jié)果表明,大型骨科手術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始使用fondaparinux預(yù)防VTE優(yōu)于已有臨床試驗(yàn)證據(jù)的依諾肝素,而不增加有嚴(yán)重臨床后果的出血。已有研究表明,延長(zhǎng)療程,fondaparinux可使VTE減少95%。 Fondaparinux顯著減少VTE(%%),%(P)。 主要療效預(yù)后終點(diǎn)為至11天的VTE(包括強(qiáng)制性要求作的雙側(cè)靜脈造影證實(shí)的DVT或證實(shí)有癥狀的DVT或肺栓塞)。 大型骨科手術(shù)是VTE高危的臨床情況。Fondaparinux顯然是在有條件使用時(shí)更為優(yōu)先的選擇。并且fondaparinux每日僅需皮下注射1次,無(wú)需監(jiān)測(cè), mg/d,不需象低分子量肝素那樣按公斤體重計(jì)算劑量,使未來(lái)臨床的抗栓治療更為易化。 Fondaparinux的作用機(jī)制不同于傳統(tǒng)抗凝藥物,它與Ⅹa因子結(jié)合,Ⅹa因子是導(dǎo)致凝血酶生成瀑布的最后共同通路。 Bassand教授指出,ACS患者如發(fā)生嚴(yán)重出血,更容易在隨后的數(shù)周內(nèi)死亡,因此在抗栓效果等同的前提下,減少出血具有重要臨床意義。這一結(jié)果意味著,使用fondaparinux與使用依諾肝素對(duì)比,每治療1000例ACS患者,可減少心肌梗死的死亡10例,腦卒中死亡4例和25例嚴(yán)重出血,各亞組分析的結(jié)果與總的試驗(yàn)結(jié)果高度一致。結(jié)果顯示,試驗(yàn)的主要終點(diǎn)(死亡、心肌梗死和難治性心肌缺血)在兩組間無(wú)顯著性差異,但新抗凝藥物fondaparinux治療組的嚴(yán)重出血比依諾肝素治療組減少50%(%%)(圖1)。 該研究為迄今規(guī)模最大的針對(duì)無(wú)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE ACS)患者的最大規(guī)?？鼓幬镌u(píng)價(jià)試驗(yàn),參加研究的有包括中國(guó)在內(nèi)的41個(gè)國(guó)家的578家醫(yī)院。我國(guó)的心血管、骨科、神經(jīng)科等專業(yè)的專家參會(huì)討論。 胡大一國(guó)際血栓栓塞疾病防治專家論壇2005年10月78日在德國(guó)柏林舉行。抗凝防治血栓栓塞性疾病新進(jìn)展中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員 置入下腔靜脈濾器屬有創(chuàng)預(yù)防手段,有一定的風(fēng)險(xiǎn),在置入下腔靜脈濾器的操作過(guò)程中,出血、穿孔、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生率還很高。因?yàn)橄轮难鞴?yīng)很復(fù)雜,有足底靜脈叢、腓腸肌靜脈叢、內(nèi)收肌靜脈叢等多個(gè)靜脈叢。 目前關(guān)于下腔靜脈濾器置入后是否還需要抗凝尚無(wú)定論。 在臨床置入下腔靜脈濾器的手術(shù)過(guò)程中,應(yīng)先行下腔靜脈造影,確定下腔靜脈有無(wú)變異,注意腎靜脈開(kāi)口的位置。 以上兩位教授關(guān)于置入下腔靜脈濾器適應(yīng)證的界定意見(jiàn)是一致的。 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院黃嵐教授:下肢深靜脈血栓的發(fā)生率逐年增加,與心血管動(dòng)脈硬化、腫瘤的發(fā)生率以及外科手術(shù)增加有關(guān)。 以下的問(wèn)題值得我們大家思考,究竟置入下腔靜脈濾器后都需要抗凝治療嗎?下腔靜脈濾器一定優(yōu)于抗凝治療嗎?下肢靜脈血栓是否應(yīng)常規(guī)置入下腔靜脈濾器點(diǎn)評(píng): 總之,目前還沒(méi)有大規(guī)模臨床試驗(yàn)所提供的循征醫(yī)學(xué)證據(jù),表明置入下腔靜脈濾器優(yōu)于抗凝治療。正規(guī)抗凝失敗、常規(guī)抗凝治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥造成大出血者。根據(jù)報(bào)道,%,%~6%,下腔靜脈阻塞的發(fā)生率為2%~30%,濾器栓塞的發(fā)生率為2%~5%,穿刺部位血栓形成的發(fā)生率為10%。但是,僅依靠一個(gè)小樣本的臨床試驗(yàn),我們目前尚沒(méi)有足夠的證據(jù)表明下腔靜脈濾器置入者明顯優(yōu)于未安置下腔靜脈濾器者。 為什么要置入下腔靜脈濾器 肺栓塞的常見(jiàn)原因是下肢深靜脈血栓,有95%的栓子來(lái)自下肢深靜脈,如能有效阻止下肢靜脈血栓脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈,可預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。第七屆美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)頒布的抗栓和溶栓治療指南中,對(duì)靜脈血栓栓塞的建議是,常規(guī)使用抗凝治療,不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓。我國(guó)目前尚缺乏關(guān)于深靜脈血栓栓塞與肺栓塞的全國(guó)臨床流行病學(xué)研究資料。 深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)病率很高,在歐美是常見(jiàn)的心血管疾病。即便置入了VCF,仍需要行正規(guī)抗凝治療,既減少血栓形成,又降低DVT血栓脫落的機(jī)會(huì)。術(shù)后嚴(yán)格的抗凝治療。術(shù)前進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查了解下腔靜脈和VCF放置通路的情況。 VCF術(shù)后主要并發(fā)癥有濾器位置不當(dāng)、濾器張開(kāi)不全、再發(fā)肺栓塞、下腔靜脈血栓形成、濾器移位等。②確認(rèn)雙腎靜脈開(kāi)口及髂靜脈分叉位置。兩側(cè)股髂靜脈均受累,選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈。如患者為單側(cè)DVT,選擇健側(cè)。③下肢DVT伴有嚴(yán)重心肺疾病導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓者。 除此之外,下列情況也可為VCF置入的指征:①確診肺栓塞,雖然復(fù)發(fā)幾率不一定高,但由于合并肺功能差和肺動(dòng)脈高壓,再次肺栓塞致死率高達(dá)25%~60%。④伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性肺栓塞。②經(jīng)規(guī)范地、充分抗凝仍反復(fù)發(fā)生肺栓塞伴血流動(dòng)力學(xué)變化的大面積肺栓塞。由于VCF療效確切、操作簡(jiǎn)便、安全性高、創(chuàng)傷小,所以在其誕生后便被迅速推廣使用,之后不同的廠家生產(chǎn)了多種材料和形狀均不相同的VCF,新器械制作越來(lái)越精細(xì),操作更容易掌握,更多的品種為不同的患者提供了更多的選擇,也使得臨床醫(yī)師應(yīng)用時(shí)選擇范圍更廣。VCF本身不治療DVT,但可預(yù)防DVT所導(dǎo)致的肺栓塞發(fā)生,尤其是術(shù)中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的可能性。 由于DVT和肺栓塞之間有密切的聯(lián)系,部分學(xué)者認(rèn)為兩者是一個(gè)疾病的兩個(gè)方面,因此積極治療DVT是預(yù)防肺栓塞的關(guān)鍵。因誤診或治療不當(dāng)病死率可高達(dá)20%~30%,但如果經(jīng)正確診斷和及時(shí)治療,則病死率僅為2%~8%。近年來(lái),肺栓塞的檢出率也逐年增加,如北京安貞醫(yī)院報(bào)告,該院1996年僅報(bào)告肺栓塞5例,2000年達(dá)63例。我國(guó)的DVT和肺栓塞的確切發(fā)病率不清楚。肺栓塞病死率高達(dá)10%,占全部疾病死因中的第3位。PTE與DVT均屬于靜脈血栓栓塞癥(VTE),為VTE的兩種類別。PTE為肺栓塞最常見(jiàn)類型,占肺栓塞的絕大多數(shù),通常所稱肺栓塞即指PTE。 肺栓塞是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。因此,對(duì)所有PE患者都應(yīng)考慮到右心血栓的診斷,尤其是伴有房顫或心肌梗死而無(wú)明確深靜脈血栓的患者。尸檢中所有PE患者里有354例(%)存在右心血栓,其中220例(4%)的右心血栓為PE的唯一血栓來(lái)源。尸檢中發(fā)現(xiàn),孤立的左心血栓、孤立的右心血栓和左右心均有血栓患者的PE發(fā)病率,%、%%,與年齡和性別相匹配的對(duì)照組相比,相對(duì)危險(xiǎn)(RR)、。他們納入Malmo市1970年至1982年期間進(jìn)行的23796例(次)尸檢,占同期該市總住院死亡病例的84%。 與左心血栓導(dǎo)致腦卒中一樣,右心血栓是PE的潛在病因,