放射診療許可申請表(參考版)
2025-07-03 22:27本頁面
【正文】 放射診療許可申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī) 構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請許可項目放射治療□立體定向（刀）治療□立體定向（γ刀）治療□醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子治療□中子治療□其他放射治療項目□鈷機(jī)治療□后裝治療□深部射線機(jī)治療□敷貼治療□重離子治療□核醫(yī)學(xué)□影像診斷□影像診斷□影像診斷□γ相機(jī)影像診斷□γ骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學(xué)診療項目□介入放射學(xué)□介入放射診療□其他影像設(shè)備介入放射診療□射線影像診斷□射線影像診斷□影像診斷□影像診斷□其它射線影像診斷□乳腺射線影像診斷□普通射線機(jī)影像診斷□牙科射線影像診斷□提交資料《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》 □大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件 □《放射工作衛(wèi)生許可證》或《輻射安全許可證》 □放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書 □放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單 □放射診療設(shè)備放射防護(hù)性能檢測報告 □放射診療建設(shè)項目竣工驗收合格證明文件 □射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用 途物理狀態(tài)最大年操作量()最大日操作量()操作場所
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