【正文】 （2）當(dāng)?shù)厣鐣Ｕ辖?jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到申請后，應(yīng)該進(jìn)一步從以下幾個方面認(rèn)定：一是必須有企業(yè)確認(rèn)是因?yàn)樯a(chǎn)工作中長期接觸職業(yè)病有害因素造成的意見，二是經(jīng)市以上職業(yè)病防治所（小組）診斷，三是屬于國家規(guī)定的102種職業(yè)病名單中的病種，四是報經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T進(jìn)行審批并認(rèn)定工傷。2000年的一天，劉某感覺胸悶氣喘、呼吸困難，經(jīng)職業(yè)病防治所檢查，被診斷為I期矽肺病。張某原所在的A公司已經(jīng)轉(zhuǎn)讓給B公司，因此B公司必須承擔(dān)相應(yīng)的工傷保險責(zé)任。請問B公司的做法是否正確，為什么？答案要點(diǎn)： （1）B公司的做法是不正確。在其治療期間，其所在的A公司被另一家B建筑公司收購。但可以申請民事賠償，由小B承擔(dān)一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。小A所受的傷害雖然符合前二個條件，但與其所從事的工作沒有關(guān)系，因此不符合工作保險中的工傷認(rèn)定原則。小A認(rèn)為，其所其的傷害是在工作地點(diǎn)及工作時間內(nèi)發(fā)生的，要求按工傷處理，請問他的要求是否合理？答案要點(diǎn)： （1）不合理。但由于某廠與某公司之間存在一種職工的借調(diào)關(guān)系，因此兩家企業(yè)之間可以協(xié)商，如果某公司同意，由某公司支付一定的賠償費(fèi)用。 （2）《工傷保險條例》規(guī)定，職工被借調(diào)期間受到工傷事故傷害的，由原用人單位承擔(dān)工傷保險責(zé)任，但原用人單位與借調(diào)單位可以約定補(bǔ)償辦法。由于其勞動關(guān)系在某工廠，故楊某向所在的工廠提出工傷認(rèn)定申請，并要求按傷殘等級享受工傷保險待遇。 8．楊某原系某廠職工，經(jīng)廠方安排借調(diào)到某公司工作，并由某公司向楊某支付勞務(wù)費(fèi)。（2）按照《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，只要具備上下班途中和機(jī)動車事故傷害兩個要件，只要不具有第十六條規(guī)定的排除事由，就應(yīng)認(rèn)定為工傷。經(jīng)交警部門認(rèn)定，該職工負(fù)此次交通事故的主要責(zé)任。（2）該廠長因履行職責(zé)，遭致報復(fù)傷害，按照工傷社會保險條例，凡非本人主動動機(jī)所受的傷害包括“因履行職責(zé)遭致人身傷害”應(yīng)認(rèn)定為工傷，該廠長應(yīng)認(rèn)定為工傷。小A得知后心懷不滿，經(jīng)預(yù)謀策劃于某日闖入廠長辦公室，持鐵棍將廠長手部擊傷。但申訴人拒不同意做勞動能力鑒定，只能中止審理。（2）申訴人劉某發(fā)生的意外事故，根據(jù)工傷認(rèn)定的原則，理應(yīng)屬于工傷。申訴人申訴到仲裁委后，在審理過程中，申訴人堅持不做傷殘等級勞動能力鑒定。(2) 根據(jù)勞動部勞辦發(fā)[1996]271號文規(guī)定，司機(jī)駕駛車輛執(zhí)行本單位正常工作任務(wù)時發(fā)生的道路交通事故，即使司機(jī)負(fù)有責(zé)任，只要不是故意犯罪、自殺、自傷、酗酒和蓄意制造交通事故，本人傷亡都應(yīng)認(rèn)定為工傷。4．1996年7月7日，某縣一運(yùn)輸公司職工，在送貨路上因超車不當(dāng)，與對面一貨車相撞，造成車毀人亡。(2) 根據(jù)規(guī)定，企業(yè)與職工個人簽訂承包合同，是企業(yè)經(jīng)營機(jī)制的轉(zhuǎn)變，并未改變企業(yè)和職工的勞動關(guān)系，也未改變承包者的職工身份，因此企業(yè)應(yīng)按照國家現(xiàn)行政策保障職工的社會保險權(quán)益。磚廠以該職工已承包，合同中已有規(guī)定為由，拒絕支付與其腳傷有關(guān)的任何費(fèi)用。3．1997年3月，某集體磚廠職工與單位簽訂了承包合同，合同中注明：......如發(fā)生傷亡，磚廠概不負(fù)責(zé)......。（2）按照《工傷保險條例》規(guī)定，具備上下班途中和機(jī)動車事故傷害兩個要件，就可以認(rèn)定為工傷。事后王某以在上班途中發(fā)生意外為由，要求按工傷處理。2．職工王某，在騎自行車上班途中與另一騎車人劉某相撞，造成骨折。因而是不合法的，不能作為處理職工工傷事故的依據(jù)。（2）本案例中的勞動合同雖然表面上是雙方自愿訂立的，但“死傷概不負(fù)責(zé)”一類的生死合同不可能是勞動者真實(shí)意思表示，用人單位約定這類條款的主觀用意非常明顯，是利用了勞動者的弱者地位。五、 案例分析題1．某建筑施工單位與勞動者在簽訂勞動合同時約定了“死傷概不負(fù)責(zé)”條款，后來該勞動者在施工過程中因跳板斷裂滑落，摔成重傷，施工單位要該勞動者工作自負(fù)，醫(yī)療費(fèi)自理，單位概不負(fù)責(zé)。必須以職工工作的環(huán)境和誘發(fā)職工致病的成因作為依據(jù)。但勞動者如若違法犯罪、自殺等情形的，不算工傷。目前我國確定的職業(yè)病各類包括職業(yè)中毒、塵肺、物理因素職業(yè)病、職業(yè)性傳染病、職業(yè)性皮膚病、職業(yè)性腫瘤和其他職業(yè)病等九類共四種職業(yè)病范圍。勞動者(雇員)在生產(chǎn)、工作過程中和準(zhǔn)備生產(chǎn)勞動的過程中遇到的意外事故傷害和職業(yè)病傷害；在上下班途中，受到機(jī)動車事故傷害；以及履行職責(zé)遭受人身傷害，從事?lián)岆U救災(zāi)、救人等維護(hù)國家、社會和公眾利益的活動等等，不慎導(dǎo)致本人或他人負(fù)傷、致殘、死亡的情形，這些都屬于工傷的范圍，應(yīng)當(dāng)界定為工傷。通過費(fèi)率的活動可以促使企業(yè)將降低工傷事故的發(fā)生率作為已任，切實(shí)保障職工的權(quán)益。（2）浮動費(fèi)率。即對單一企業(yè)或某一行業(yè)單獨(dú)確定工傷社會保險費(fèi)的提繳比例，以體現(xiàn)對不同工傷事故發(fā)生率的企業(yè)、行業(yè)實(shí)行差別性的負(fù)擔(dān)，以保證該行業(yè)、企業(yè)工作保險基金的收付平衡。（2）只有當(dāng)企業(yè)職工患了國家法定的職業(yè)病，才能享受工傷保險待遇。8．凡參加工傷社會保險的企業(yè)，其職工患職業(yè)病后均能夠享受工傷社會保險待遇?！。?）實(shí)現(xiàn)工傷預(yù)防及工傷康復(fù)相結(jié)合的原則，其目的是要做到預(yù)防與救治并舉。 7．我國的工傷社會保險實(shí)現(xiàn)工傷預(yù)防及工傷康復(fù)相結(jié)合的原則。答案要點(diǎn)：　（1）對?！。?）按照《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，只要與企業(yè)建立了勞動關(guān)系的職工，不論其是否是正式工，發(fā)生的工傷事故均應(yīng)認(rèn)定為工傷。5．臨時工在工作場所和工作時間內(nèi)因工作原因而受傷，不能享受國家規(guī)定的工傷保險待遇。答案要點(diǎn)：　（1）錯?！。?）工傷事故屬于職業(yè)性傷害，工傷社會保險待遇具有明顯的勞動力修理與再生產(chǎn)投入的性質(zhì)，屬于企業(yè)生產(chǎn)成本的特殊組成部分，因此個人不必繳費(fèi)，由企業(yè)負(fù)擔(dān)全部保險費(fèi)。3．工傷保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。答案要點(diǎn)：　（1）對。由此判斷：凡在從事與工作相關(guān)的活動時發(fā)生的工傷事故或職業(yè)病，均可享受工傷社會保險。答案要點(diǎn)：?。?）對。 第五章 工傷社會保險一、單項(xiàng)選擇題1．城鎮(zhèn)工傷社會保險，個人需要繳納的比例占其工資額的百分之幾？A．1%　　B．2%　　C．3%　　D．不需要繳納2．職工在單位工作期間突發(fā)疾病且經(jīng)搶救無效死亡的，能否按工傷處理？A．按工傷處理　 B．不能按工傷處理　 C．由企業(yè)自行決定3．城鎮(zhèn)職工在上下班路途中遭遇了交通事故，必須符合什么條件才能按工傷處理？A．機(jī)動車事故 B．在上下班必經(jīng)路線上 C．在上下班必經(jīng)路線上的機(jī)動車事故4．我國工傷社會保險的實(shí)施對象是哪類企業(yè)及其職工？A．中國境內(nèi)所有企業(yè)　B．城鎮(zhèn)所有企業(yè)　C．城鎮(zhèn)企業(yè)和個體工商戶　D．國有企業(yè) 5．工傷社會保險實(shí)施所依據(jù)的理論是什么？A．有過失補(bǔ)償理論 B．雇主責(zé)任補(bǔ)償理論 C．無過失補(bǔ)償理論6．按照《工傷保險條例》規(guī)定，共有多少種情形可以認(rèn)定為工傷？A．5種 B．7種 C．8種 D．10種7．勞動能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)是鑒定勞動者傷殘后喪失什么能力的客觀依據(jù)？A．生活能力 B．勞動技能 C．勞動能力8．職工被借調(diào)期間受到工傷事故傷害的，由哪一方承擔(dān)工傷保險責(zé)任？A．原用人單位 B．借調(diào)單位 C．原用人單位與借調(diào)單位共同承擔(dān)9．職工發(fā)生工傷事故傷害或者被診斷為職業(yè)病后，其醫(yī)療費(fèi)用由誰支付？A．基本醫(yī)療保險基金 　　 B．工傷保險基金 　　C．都可以10．職工在下列情形中，不能認(rèn)定為工傷的是哪一類？現(xiàn)假定某職工一次住院所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用為4萬元，其中5200元為非《藥品目錄》所列藥品發(fā)生的費(fèi)用。(2) 所以統(tǒng)籌基金支付的金額應(yīng)為（220002000800）*90%=17280元。起付標(biāo)準(zhǔn)為:8000*10%=800元。2．，其中發(fā)生超出基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項(xiàng)目等費(fèi)用2000元；所在統(tǒng)籌地區(qū)上一年度職工的平均年收入為8000元，統(tǒng)籌支付范圍費(fèi)用的支付比例為90%，起付標(biāo)準(zhǔn)及封頂線標(biāo)準(zhǔn)與國家的規(guī)定相同?！　×?shí)務(wù)操作題 1．小王現(xiàn)年32歲，在上海一家企業(yè)工作，上一年度月平均工資為5000元，假定上海市上一年度職工的月平均工資水平為1500元。你認(rèn)為這種說法對嗎？為什么？參考答案：(1) 正確。3．某企業(yè)共有職工和退休人員1200人，其中在職職工1000人，退休人員200人。 (2) 根據(jù)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度的相關(guān)規(guī)定，因工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于醫(yī)療社會保險費(fèi)用的支會范圍。企業(yè)給了小王一筆補(bǔ)助費(fèi)用后，建議小王的醫(yī)療費(fèi)到社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金去報銷。2．小王是某企業(yè)的一名職工，其所在企業(yè)參加了企業(yè)基本醫(yī)療保險，但沒有參加工傷社會保險。我國現(xiàn)階段實(shí)施的醫(yī)療保險制度改革中的個人賬戶是建立在每個職工名下的，實(shí)施的個人賬戶不是家庭賬戶，每個人的醫(yī)療賬戶只能自己來使用，一旦個人賬戶的余額已用完，則在當(dāng)年度里以后需要由個人賬戶來支付的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由本人自費(fèi)支付。醫(yī)療保險個人帳戶資金用完后，不能使用其他親屬的個人帳戶。五、 案例分析題1．職工王女士患有慢性病，需要經(jīng)常吃藥，其個人帳戶內(nèi)的金額已用完，但其愛人及家中其他親屬的個人賬戶里還有余額，她認(rèn)為既然是一家人，因此她也有權(quán)使用其家人個人帳戶內(nèi)的余額。是指基本醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶，并明確各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個人賬戶主要支付門診醫(yī)療費(fèi)用。是指基本醫(yī)療保險要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工；(3) 雙方負(fù)擔(dān)。 2．我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中所要建立的基本醫(yī)療保險制度有哪些主要特點(diǎn)？答案要點(diǎn)：我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中所要建立的基本醫(yī)療保險制度具有以下特點(diǎn)：(1) 基本保障。社會醫(yī)療保險住院費(fèi)用的報銷憑證是醫(yī)院出具的正式收據(jù)或發(fā)票，憑票報銷。(2) 在我國，主要采用前二種方式，也即采用直接支付和患者報銷兩種方式。也即患者在看病時先墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，然后憑單據(jù)到醫(yī)療社會保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行報銷；三為向患者提供服務(wù)。四、 論述題1．世界通行的醫(yī)療社會保險待遇支付做法有哪些？我國基本醫(yī)療社會保險待遇采用什么樣的支付方式?答案要點(diǎn)：(1)世界通行的醫(yī)療社會保險待遇支付做法主要有三種：一為直接支付。答案要點(diǎn)： (1) 對。 (2) 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分，一部分用于統(tǒng)籌基金，另一部分按30%比例劃入個人醫(yī)療賬戶。7．用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部納入基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金。答案要點(diǎn)：(1) 對。(2) 國家規(guī)定，城鎮(zhèn)所有的用人單位及其職工均必須參加基本醫(yī)療社會保險。5．城鎮(zhèn)事業(yè)單位可以自主決定是否參加基本醫(yī)療保險。答案要點(diǎn)：(1) 對。(2) 社會保險費(fèi)用的支付實(shí)行專款專用，職工因工傷或職業(yè)病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療社會保險不予支付，如用人單位沒有參加工傷社會保險，由所在單位負(fù)擔(dān)。3．沒有參加工傷保險的用人單位，其職工因工傷或職業(yè)病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可以在基本醫(yī)療保險中支付。答案要點(diǎn)：(1) 錯。(3) 個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)目前是繳納本人年工資總額的1％；用人單位按本單位職工工資總額的2%繳納，國家財政補(bǔ)貼主要體現(xiàn)在二個方面，一是用人單位的基本醫(yī)療保險費(fèi)用在稅前列支，二是當(dāng)基本醫(yī)療社會保險統(tǒng)籌基金支付發(fā)生了困難時，由財政補(bǔ)貼。(2) 我國基本醫(yī)療社會保險基金的籌集采用醫(yī)療費(fèi)三方分擔(dān)體制：三方是指國家、用人單位和職工個人。參考答案：1ABD，2BC，3AC，4ACD，5ABCD，6ABCD，7AB，8ACD，9AB，10AB三、是非選擇題(簡要說明理由)1．我國基本醫(yī)療社會保險基金的來源包括用人單位及職工按規(guī)定的費(fèi)率所繳納的費(fèi)用，國家財政不加以補(bǔ)貼。 A. 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上 B. 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下個人自付部分 13．我國現(xiàn)行的社會保險制度中，按照規(guī)定覆蓋范圍最大的保險項(xiàng)目是哪一個？　　 　 參考答案：1A，2C，3A，4B，5C，6A，7A，8A，9B，10A，11A，12A，13B二、多項(xiàng)選擇題1．以下哪些診療費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險準(zhǔn)予支付的范圍？ 　　A． 院外會診費(fèi) B．掛號費(fèi) C．急救車中發(fā)生的費(fèi)用 D．點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi) 2．以下哪些藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍？A．進(jìn)口藥品 B．用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑C．各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑 D．非處方藥3．基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用主要從在哪里開支？A．個人帳戶 B．社會統(tǒng)籌基金 C．個人負(fù)擔(dān) D．大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助4．基本醫(yī)療保險個人帳戶基金的主要來源有哪些？A．個人繳費(fèi) B．國家財政注入 C．單位繳費(fèi)劃入部分 D．個人帳戶的利息5．基本醫(yī)療保險制度改革的基本原則是什么？A．基本保障 B．廣泛覆蓋 C．雙方負(fù)擔(dān) D．統(tǒng)帳結(jié)合6．超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用可以通過什么途徑解決？A．大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助 B．企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險 C．公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 D．商業(yè)醫(yī)療保險7．用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)劃入個人帳戶的比例根據(jù)哪些因素確定？A．統(tǒng)籌地區(qū) B．職工年齡 C．職工健康狀況 8．下列哪些屬于基本醫(yī)療保險個人帳戶的主要支付范圍？ A．門診治療費(fèi) B．住院費(fèi)用 C．購買醫(yī)保定點(diǎn)藥房的藥品費(fèi)用 D．統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)9．退休人員參加基本醫(yī)療保險可以享受哪些方面的照顧？A．個人不繳費(fèi) B．個人帳戶計入比例高于在職職工C．優(yōu)先住院 D．統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人自付比例比在職職工高10．以下哪些對象是職工基本醫(yī)療保險制度實(shí)施的對象？ A．公務(wù)員 B．退休人員 C．離休人員 D．家庭保姆C. 根據(jù)具體情況決定 12．哪一類醫(yī)療費(fèi)用，可通過實(shí)行職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法等途徑得到解決？B. 允許 A. 不允許 A．5% A．門診和急診 　　 B．用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)總額B．企業(yè)、