【正文】 合格□ 不合格□。合格□ 不合格□2隱患排查治理隱患排查治理制度建立健全和落實(shí)情況；是否制定隱患排查治理實(shí)施方案；隱患排查治理報(bào)表上報(bào)情況。查預(yù)案文本、隊(duì)伍建設(shè)、演練記錄和應(yīng)急器材配備　合格□ 不合格□　18安全生產(chǎn)事故管理。對(duì)照整改通知要求，查整改落實(shí)情況　合格□ 不合格□　16安全生產(chǎn)管理基礎(chǔ)臺(tái)帳是否真實(shí)、規(guī)范、齊全。查相關(guān)人員保險(xiǎn)手續(xù)　合格□ 不合格□　14監(jiān)理單位對(duì)工程安全技術(shù)措施、專項(xiàng)安全施工方案，必須履行審查職責(zé)，并嚴(yán)格按照規(guī)定監(jiān)督工程安全管理工作。查現(xiàn)埸特種作業(yè)人員持證情況　合格□ 不合格□　12施工現(xiàn)埸入口處、起重機(jī)械、用電設(shè)施、腳手架、通道口、樓梯口、電梯井口、基坑邊沿及有害危險(xiǎn)物品存放處等危險(xiǎn)部位，應(yīng)設(shè)置符合國標(biāo)的明顯的安全警示標(biāo)志。查設(shè)施配備及現(xiàn)埸防護(hù)措施　合格□ 不合格□　10施工起重機(jī)械拆卸和整體提升腳手架、模板等自升式架設(shè)設(shè)施，必須由具有相應(yīng)資質(zhì)的單位承擔(dān)，并經(jīng)具有專業(yè)資質(zhì)的檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)檢測合格后使用。查安全施工技術(shù)交底記錄　合格□ 不合格□　8按規(guī)定組織開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育。查責(zé)任制落實(shí)和執(zhí)行情況　合格□ 不合格□　6制定各項(xiàng)安全管理制度、各崗位安全操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行。查方案、審批手續(xù)　合格□ 不合格□　4建立安全管理機(jī)構(gòu)、配備專職安全管理人員。查各類證件原件及年審情況　合格□ 不合格□　2建設(shè)項(xiàng)目施工許可審批和安全受監(jiān)備案相關(guān)手續(xù)。合格□ 不合格□日常檢查使用單位對(duì)在用特種設(shè)備是否每月進(jìn)行一次自行檢查，并有檢查記錄；是否使用超過檢驗(yàn)周期或者檢驗(yàn)不合格的特種設(shè)備。合格□ 不合格□設(shè)備檢測在用的特種設(shè)備是否按照安全技術(shù)規(guī)范的定期檢驗(yàn)要求進(jìn)行檢驗(yàn)，并有檢驗(yàn)記錄；是否在安全檢驗(yàn)合格有效期屆滿前1個(gè)月向特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)提出定期檢驗(yàn)要求。合格□ 不合格□電器線路電器線路敷設(shè)是否符合相關(guān)規(guī)定。合格□ 不合格□七倉庫安全管理貨物碼放是否分類、分跺碼放，碼放面積是否符合相關(guān)規(guī)定；碼放時(shí)是否按照有關(guān)規(guī)定保證安全距離；碼放是否擠占或影響消防設(shè)施、器材的使用。電源線路是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。合格□ 不合格□六電氣線路安全管理操作規(guī)程查看電器設(shè)備是否有操作規(guī)程。合格□ 不合格□作業(yè)工具和勞保用品是否配備符合國家標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品和高、低壓作業(yè)工具；是否保證安全使用，定期檢測。合格□ 不合格□五變配電室安全管理電工查看是否持有效證件上崗；是否按規(guī)定值班，制作值班記錄；上崗作業(yè)時(shí)是否按規(guī)定穿戴防護(hù)用品。合格□ 不合格□應(yīng)急廣播是否設(shè)置能夠覆蓋所有營業(yè)區(qū)域的應(yīng)急廣播系統(tǒng)，并且能夠使用中、英文兩種語言播放。合格□ 不合格□四消防安全管理消防中控室消防中控室是否有專人24小時(shí)值班；是否配備應(yīng)急包等應(yīng)急處理設(shè)備；是否有值班記錄，對(duì)每天的值班情況進(jìn)行記錄，記錄應(yīng)包括檢查情況、報(bào)警情況、設(shè)備運(yùn)行情況等；是否有中、英文對(duì)照的應(yīng)急廣播稿或錄音磁帶，便于緊急情況下有效地疏導(dǎo)人員；值班人員是否掌握應(yīng)急處理方法，會(huì)使用中控室的各項(xiàng)設(shè)備；各項(xiàng)設(shè)備是否能夠正常運(yùn)行，并處于開啟狀態(tài)。 合格□ 不合格□提示標(biāo)志查看滅火設(shè)備、手動(dòng)報(bào)警器、報(bào)警電話等是否設(shè)置相應(yīng)的提示標(biāo)志；緊急出口或疏散通道中的單向門是否在門上設(shè)置“推開”標(biāo)志，在其反面應(yīng)設(shè)置“拉開”標(biāo)志。旋轉(zhuǎn)門旁是否設(shè)置的一般平開疏散門。安全警示標(biāo)志是否明顯，完好，便于公眾識(shí)別。應(yīng)急照明燈的連續(xù)照明時(shí)間是否不得少于20分鐘。合格□ 不合格□安全出口，；安全門是否設(shè)置門檻、臺(tái)階，并應(yīng)向疏散方向開啟；電動(dòng)門、卷簾門、側(cè)拉門、轉(zhuǎn)門、吊門、電梯是否作為安全出口使用；安全出口是否保持暢通，門口不得設(shè)置門簾、屏風(fēng)等影響疏散的遮擋物；營業(yè)期間是否上鎖或堵塞安全出口；地下空間是否設(shè)置兩個(gè)以上安全出口。疏散通道及其轉(zhuǎn)角處是否設(shè)置發(fā)光疏散指示標(biāo)志。出租方對(duì)各承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一管理、協(xié)調(diào)。合格□ 不合格□特種作業(yè)人員特種作業(yè)人員是否依法取得資質(zhì)，持證上崗。巡查是否做好記錄。合格□ 不合格□隱患排查制度是否建立生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，對(duì)本單位容易發(fā)生事故的部位、設(shè)施，是否明確責(zé)任人員，制定并落實(shí)防范和應(yīng)急措施。應(yīng)當(dāng)建立生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，對(duì)本單位容易發(fā)生事故的部位、設(shè)施，明確責(zé)任人員，制定并落實(shí)防范和應(yīng)急措施。合格□ 不合格□應(yīng)急預(yù)案查看是否有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，并有演練記錄（每半年必須進(jìn)行一次演練）；有關(guān)負(fù)責(zé)人和從業(yè)人員掌握預(yù)案內(nèi)容，可以履行預(yù)案規(guī)定的崗位職責(zé)。七、人員密集場所現(xiàn)場安全檢查表被檢查單位名稱： 地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方案及標(biāo)準(zhǔn)檢查記錄檢查結(jié)果一安全管理制度機(jī)構(gòu)人員配備是否有安全管理機(jī)構(gòu)或配備專兼職安全管理人員合格□ 不合格□管理制度查看是否有安全生產(chǎn)責(zé)任制，并落實(shí)到崗位和人。其本符合要求、不符合要求的，應(yīng)在備注欄內(nèi)寫明問題內(nèi)容； 2.★為關(guān)鍵項(xiàng)。26露天采場的總出入溝口、排水井口和工業(yè)場地等處是否采取妥善的防洪措施，深凹露天采場有無專用防洪設(shè)施情況。25相鄰礦區(qū)之間隔離帶設(shè)置是否符合要求，有無安全協(xié)議，安全措施的落實(shí)情況。23機(jī)械設(shè)備傳動(dòng)裝置有無防護(hù)罩情況。21爆破警戒、爆破信號(hào)等爆破安全措施落實(shí)情況。19礦區(qū)邊界、運(yùn)輸?shù)缆贰⒐ぷ鲌鏊?、臨崖（臨邊、臨口）安全警示標(biāo)志設(shè)置情況。18★實(shí)施中深孔爆破（Ⅱ類礦山除外）作業(yè)情況。17★自上而下分層、分臺(tái)階開采情況。開采作業(yè)現(xiàn)場情況15作業(yè)現(xiàn)場人員佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品情況。被查單位名稱: 共3頁第3頁13與分包單位簽訂安全管理協(xié)議及相關(guān)安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)情況。11對(duì)安全條件影響較大和本身危險(xiǎn)性較大的場內(nèi)設(shè)備、車輛進(jìn)行定期檢測檢驗(yàn)、檢查記錄情況。9依法參加工傷保險(xiǎn)，為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)情況。7★特種作業(yè)人員特種作業(yè)操作資格證書是否有效。5安全投入和使用是否符合安全生產(chǎn)要求，按照有關(guān)規(guī)定提取和使用安全技術(shù)措施專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)情況。3★14項(xiàng)安全管理制度及相關(guān)臺(tái)帳建立情況：安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全目標(biāo)管理制度、安全例會(huì)制度、安全檢查制度、安全教育培訓(xùn)制度、設(shè)備管理制度、危險(xiǎn)源管理制度、事故隱患排查與整改制度、安全技術(shù)措施審批制度、勞動(dòng)防護(hù)用品管理制度、事故管理制度、應(yīng)急管理制度、安全獎(jiǎng)懲制度、安全生產(chǎn)檔案管理制度。復(fù)查人（簽名）： 年 月 日被查單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日被查單位名稱: 共3頁第2頁項(xiàng)目序號(hào)檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注基礎(chǔ)管理情況1★證照情況：有無證照、證照是否到期、主要負(fù)責(zé)人是否一致。 [ ]整改不合格。存在問題詳見“整改指令書”。存在問題詳見“現(xiàn)場檢查記錄”。合格□ 不合格□產(chǎn)品種類查所經(jīng)營的煙花爆竹是否有A級(jí)產(chǎn)品；合格□ 不合格□安全檢查查是否按照安全檢查制度進(jìn)行了檢查，是否對(duì)隱患進(jìn)行了整改，并建立了檔案和相關(guān)臺(tái)帳；合格□ 不合格□七其它情況根據(jù)實(shí)際情況檢查合格□ 不合格□檢查人員簽名：檢查日期： 年 月 日被檢查單位意見：現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日44六、礦山安全監(jiān)督檢查記錄表 被查單位： 檢查單位： 檢查日期： 年 月 日企業(yè)基本情況單位名稱主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話安全許可證號(hào)安全許可證有效期限采礦許可證號(hào)采礦許可證有效期限工商營業(yè)執(zhí)照號(hào)工商營業(yè)執(zhí)照有效期限檢 查 結(jié) 論檢查結(jié)論（在下列選項(xiàng)打√）：[ ]合 格。合格□ 不合格□事故應(yīng)急預(yù)案是否制定并符合實(shí)際合格□ 不合格□六現(xiàn)場安全管理安全距離實(shí)測周邊安全距離（零售業(yè)務(wù)的店面與其他零售門店、繁華商業(yè)區(qū)、居住人口密集場所的距離應(yīng)在50m以上，與加油站等易燃易爆危險(xiǎn)物品場所的距離應(yīng)在100m以上上）；合格□ 不合格□堆碼情況煙花爆竹的堆碼（、應(yīng)留有安全通道，專柜銷售方式的煙花爆竹應(yīng)存放柜內(nèi)）。合格□ 不合格□四安全投入工傷保險(xiǎn)查從業(yè)人數(shù)，是否已為全部人員繳納。合格□ 不合格□三安全培訓(xùn)主要負(fù)責(zé)人查看是否有證，查看資格證是否有效。合格□ 不合格□二安全管理制度安全生產(chǎn)責(zé)任制查看是否有主要負(fù)責(zé)人和崗位職工安全生產(chǎn)責(zé)任制。合格□ 不合格□八其它情況根據(jù)實(shí)際情況檢查合格□ 不合格□檢查人員簽名：檢查日期： 年 月 日被檢查單位意見：單位負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日五、煙花爆竹經(jīng)營（零售）企業(yè)現(xiàn)場檢查表被檢查單位名稱： 單位地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法及標(biāo)準(zhǔn)檢查情況記錄檢查結(jié)果一安全許可情況《煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證》查看許可證是否在有效期內(nèi)；許可的7項(xiàng)內(nèi)容是否未發(fā)生變更。；；合格□ 不合格□2）手推車、板車的輪盤是否是橡膠制品，應(yīng)以低速行駛，機(jī)動(dòng)車的速度不超過10公里/小時(shí)；合格□ 不合格□3）庫房內(nèi)是否有測溫計(jì)、測濕計(jì)，每天應(yīng)進(jìn)行檢查登記，并作好防潮、降溫、通風(fēng)處理；合格□ 不合格□現(xiàn)場作業(yè)1）嚴(yán)禁在庫房內(nèi)進(jìn)行抓箱、釘箱和其它可能引起爆炸的作業(yè)。合格□ 不合格□4）倉庫入口處是否設(shè)置大門和值班室，有無企業(yè)名稱標(biāo)識(shí)，危險(xiǎn)品倉庫區(qū)是否設(shè)置圍墻隔離；合格□ 不合格□5）倉庫區(qū)的建筑物內(nèi)、外部距離是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求；合格□ 不合格□工庫房定級(jí)定量1）建筑物的危險(xiǎn)等級(jí)的劃分是否符合標(biāo)準(zhǔn)；合格□ 不合格□2）工庫房內(nèi)的存藥量是否超過標(biāo)準(zhǔn)要求和設(shè)計(jì)要求；合格□ 不合格□3）建筑物外墻上是否標(biāo)識(shí)棟號(hào)、工房用途、危險(xiǎn)等級(jí)劃分、存藥量、定員、負(fù)責(zé)人等6大安全要素內(nèi)容；合格□ 不合格□安全設(shè)施1）A級(jí)庫房是否按標(biāo)準(zhǔn)要求設(shè)置防護(hù)屏障；合格□ 不合格□2）安全出口的數(shù)量，布置方向，設(shè)置位置是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求；合格□ 不合格□3）危險(xiǎn)品倉庫的疏散門是否向外開啟，不得設(shè)門檻；是否有高低位窗，有百葉和鐵柵網(wǎng)，在墻腳處宜設(shè)置進(jìn)風(fēng)口；地面宜作防潮處理不能產(chǎn)生火花，不能設(shè)置門檻。合格□ 不合格□七現(xiàn)場安全管理選址與布局1）倉庫現(xiàn)狀是否與頒證許可的評(píng)價(jià)報(bào)告圖紙相符；合格□ 不合格□2）倉庫選址是否符合國家有關(guān)規(guī)定和城鎮(zhèn)規(guī)劃要求；合格□ 不合格□3）分區(qū)是否合理。合格□ 不合格□六事故管理事故應(yīng)急預(yù)案1）查看是否制訂了預(yù)案，是否向區(qū)縣（市）安監(jiān)局報(bào)備；合格□ 不合格□2）查看是否按預(yù)案配備了機(jī)構(gòu)、人員、物資；3）查看是否按預(yù)案每年進(jìn)行了一次演練，并根據(jù)實(shí)際進(jìn)行了修訂。應(yīng)提 元，實(shí)提 元合格□ 不合格□工傷保險(xiǎn)查從業(yè)人數(shù)，是否已為全部人員繳納。合格□ 不合格□五安全生產(chǎn)投入安全費(fèi)用提取查看財(cái)務(wù)帳目，是否有年度投入計(jì)劃和提取、使用情況記錄。合格□ 不合格□特種作業(yè)人員查看所有人員是否有證，查看操作證是否有效。合格□ 不合格□四安全教育培訓(xùn)主要負(fù)責(zé)人查看是否有安全資格證，查看資格證是否有效。合格□ 不合格□安全管理制度1）是否有教育培訓(xùn)制度；合格□ 不合格□2）是否有防火、動(dòng)、用火、檢修管理制度；合格□ 不合格□3）是否有廢棄物處理制度，采購、使用、銷售管理制度；合格□ 不合格□4）是否有成品庫登記、收發(fā)、保衛(wèi)等管理制度；合格□ 不合格□5）是否有安全檢查及隱患排查整改制度；合格□ 不合格□6）是否有安全設(shè)施設(shè)備管理制度；合格□ 不合格□7