【正文】 3科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案目的通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，持續(xù)不斷發(fā)展。，拓寬自己的心理學、人際關(guān)系學等理論知識范圍，在實踐中提高醫(yī)患溝通能力與水平。、經(jīng)濟及民俗背景。，隨時正確處置特殊情況，必要時及時請示上級醫(yī)師。它不僅能夠融洽醫(yī)患關(guān)系，消除患者疑懼心理與聽取意見，改進工作，更是防范醫(yī)患糾紛的重要方法。并將反饋內(nèi)容記入病員座談會記錄。： 護理部、護士長應(yīng)主動與投訴者及糾紛者溝通，聽取其對處理結(jié)果反饋意見?？陬^反饋記錄反饋時間及投訴者對處理結(jié)果的意見。、糾紛的反饋：（1）對一般性問題投訴能答復(fù)的盡量當面明確答復(fù)，不能當面答復(fù)的在正常情況下經(jīng)調(diào)查后盡早反饋。（3）護士長定時征求病員意見，以了解患者、家屬在住院期間對病區(qū)工作的意見。、糾紛的接收：（1）對護理服務(wù)方面的投訴或糾紛，無論何時及采取何種方式（如信電話、面談等）先由被投訴科室接受，并登記；如投訴不屬于護理方面，則由接受部門及時將投訴提交責任部門。、投訴、糾紛，對患者的較大和重大投訴和糾紛及時向科主任、護理部匯報。家屬向法院起訴后，科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，必要時職能部門陪同?？剖以?周內(nèi)備齊所需病案摘要，原始病案,，有關(guān)資料及科室意見。發(fā)生醫(yī)療問題所致的糾紛,，科室迅速采取積極有效的處理措施，控制事態(tài)，爭取科內(nèi)解決，防治矛盾激化，并接待糾紛家屬，認真聽取家屬的意見，針對家屬的意見解釋有關(guān)問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。定期召開科內(nèi)質(zhì)量與安全管理工作會議，總結(jié)經(jīng)驗，查找不足，提出整改措施，確保各項工作的不斷提高與持續(xù)改進。加強服務(wù)意識教育，全面轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，突出“以人為本”的服務(wù)宗旨。加強業(yè)務(wù)學習及基本技能培訓，提高專業(yè)技術(shù)水平。（6）疑似輸血引起不良后果的，科室要對血液立即進行封存保留，并向醫(yī)務(wù)部匯報，同時通知醫(yī)院血庫。（4）封存標本需在封口處加蓋醫(yī)務(wù)部圖章，同時注明封存日期和時間。 （2）疑似由于輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良后果時，科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)部（晚間及節(jié)假日向院總值班）報告，同時由護士長報告護理部。（3）如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補齊。關(guān)于封存患者病歷的程序根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，封存患者病歷應(yīng)遵循以下程序：（1）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，患者本人及其代理人提出封存病歷申請。（3）備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。2 科室醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故處理辦法附科室緊急封存患者病歷及反應(yīng)標本的程序關(guān)于封存患者病歷前的準備程序（1）當出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議,患者及家屬要求封存病歷時,病房要保管好病歷,以免丟失。1護理部設(shè)有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、分析、處理結(jié)果及整改措施。1護理部設(shè)專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。為了弄清事實真相，注意傾聽當事人的意見，討論時要求本人參加，允許個人發(fā)表意見。凡實習進修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪人、陪護工、衛(wèi)生員進行其職責范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔責任。根據(jù)缺陷、事故的性質(zhì)與情節(jié)，護士長要于事故發(fā)生后1—2天內(nèi)，缺陷發(fā)生后7天內(nèi)，組織全科人員進行分析討論，確定性質(zhì)，查明原因，提出處理意見及防范措施，并及時匯報護理部。發(fā)生嚴重缺陷、事故后，相關(guān)的各種記錄、檢查報告及藥品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來改變其原貌，患者標本保留，以備鑒定，有意違反規(guī)定者要追究相應(yīng)的行政、刑事責任?？剖乙獓栏駡?zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。醫(yī)務(wù)部、護理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。當事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。發(fā)生嚴重差錯或事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)部、院領(lǐng)導。凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當事人應(yīng)立即向科室主任報告。2差錯事故登記報告處理制度科室建立差錯、事故登記、討論報告制度。建立圍產(chǎn)兒死亡討論記錄本，管理辦法同孕產(chǎn)婦死亡討論記錄本。2圍產(chǎn)兒死亡討論制度對院內(nèi)死亡的圍產(chǎn)兒逐一登記，圍產(chǎn)兒死亡監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)在1個月內(nèi)填報《圍產(chǎn)兒死亡報告卡》。 統(tǒng)計以上年10月1日—當年9月30日為一個統(tǒng)計年度。發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的醫(yī)院負責填寫《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》，于每月5日前報市婦幼保健所。高危妊娠，病理產(chǎn)兒，新生兒科醫(yī)師必須進產(chǎn)房、手術(shù)室參與和組織對新生兒接生和搶救工作。上級醫(yī)師查房時，做好準備并報告病歷。2母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度新生兒科住院醫(yī)師每天上午查房一次。邀請院外專家會診應(yīng)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。 3）院外會診專家所攜帶的一次性器械和藥品應(yīng)出據(jù)正規(guī)發(fā)票，由醫(yī)院相關(guān)部門按規(guī)定的要求辦理。2）接診程序：邀請院外或外地專家來院會診報請醫(yī)務(wù)部、院長批準后，由科室按照醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一安排食宿、接送工作，交通問題由院辦負責協(xié)助。任何科室和個人不能私自邀請院外會診。特殊情況應(yīng)由科室通知醫(yī)務(wù)部并辦理相關(guān)手續(xù)。邀請外院專家會診需具備以下條件：1）必須是在正規(guī)的三級甲等醫(yī)院、附屬教學醫(yī)院工作，特殊情況例外；2）有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、副主任醫(yī)師以上職稱，特殊情況列外；3）在相關(guān)專業(yè)內(nèi)有技術(shù)優(yōu)勢，責任心強，無重大事故或不良記錄。由科主任負責邀請院外專家會診工作。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。５、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。２、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。2醫(yī)囑制度１、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。否則按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理，情節(jié)嚴重者暫停執(zhí)業(yè)活動并吊銷執(zhí)業(yè)證書。傳染病報告卡應(yīng)使用鋼筆填寫，內(nèi)容完整、準確、規(guī)范，字跡清楚。對報告病人診斷變更、病人死亡或填卡錯誤時，應(yīng)及時進行訂正報告，卡片類別選擇訂正項，并注明原報告病名。住院部臨床各科室要建立出入院登記薄、傳染病病例信息登記本，對本科所有入院傳染病病人進行詳細登記，按照規(guī)定及時上報。其他符合突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告標準的傳染病暴發(fā)疫情，按規(guī)定要求報告。責任報告人發(fā)現(xiàn)其它乙類、丙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、瘧疾的病原攜帶者在診斷后，應(yīng)認真填寫《傳染病報告卡》及時報疫情報告室。責任報告人在執(zhí)行職務(wù)的過程中發(fā)現(xiàn)甲類傳染病及乙類傳染病的肺炭疽、傳染性非典型性肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感和艾滋病病人或疑似病人或病原攜帶者，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，責任報告人要以最快的方式向我院傳染病管理科報告（醫(yī)學檢驗人員發(fā)現(xiàn)上述傳染病要在第一時間內(nèi)報告疫情所屬臨床科室、傳染病管理科和疫情報告室），晚、夜班向院總值班報告，同時填寫《傳染病報告卡》報疫情報告室。 衛(wèi)生部決定列入乙類、丙類傳染病管理的其他傳染病。 丙類傳染?。毫餍行愿忻啊⒘餍行匀傺?、風疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的其他感染性腹瀉病。 乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝住滩?、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。 甲類傳染?。菏笠?、霍亂。在診療過程中發(fā)現(xiàn)法定傳染病，由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的人員，按要求規(guī)范填寫傳染病報告卡，并及時報醫(yī)院傳染病疫情報告室。 傳染病疫情報告及獎罰制度為了進一步加強我院的傳染病疫情報告管理，提高報告的效率和質(zhì)量，為疾病預(yù)防控制提供及時、準確的監(jiān)測信息，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，根據(jù)我院實際制定本制度。三、工作人員要求：配奶工作由護士負責完成，進入配奶間配奶前應(yīng)戴口罩并規(guī)范清洗雙手，配奶過程中疑有手污染時應(yīng)及時清洗雙手，配奶時應(yīng)遵守無菌操作規(guī)程，配奶后做好一手清工作，保持配奶間清潔干燥?！　“褪舷鞠鋺?yīng)每天清潔并更換水，若有污染時及時清洗消毒，水溫應(yīng)保持在5565℃之間?！　⊥馑偷哪改蹋簳簳r不喂時應(yīng)放入冰箱冷藏，存放時間最長不能超過24小時，喂哺前應(yīng)規(guī)范實施巴氏消毒(5565℃，30分鐘)?！　￠_水：配奶用開水應(yīng)保證使用燒開的水?！　∧填^：每次使用后清洗干凈，然后進行煮沸消毒，煮沸時間應(yīng)從水沸后開始計時，不得少于15分鐘， 24小時更換，盛放奶頭的容器也應(yīng)每次使用后消毒備用。1配奶間消毒隔離制度一、物品的清潔消毒要求　　奶瓶：清洗干凈后每天一次高壓滅菌，滅菌后奶瓶及時規(guī)范地放置于存放柜中，以防污染?！　?母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。 　 　 嬰兒用眼藥水、撲粉