【正文】
。 進行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn) 入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。 對不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。 任何人不得瞞報、漏報、謊報。 受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示的請示報告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。 43 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報告制度與運行機制。 3. 環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員就餐應(yīng)在指定地點。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。見習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護士長和有關(guān)科室的科主任。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。 進手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。 41 手術(shù)室管理工作制度 ，由具備資質(zhì)的注冊護士承擔(dān)患者的手術(shù)配合，對各級手術(shù)護士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評價授權(quán)。 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。 ： 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。 臨床病例討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。 開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱 “臨床病理討論會 ”。 39 病例討論制度 醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠翰±e行定期或不定期的臨床病例討論會。 發(fā)報告時查對科別、病房。 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標(biāo) （心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 38 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏 發(fā)報告時，查對科別、病房。 檢查時，查對科別、病房、姓名 、年齡、片號、部位、目的。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要 “雙查雙簽 ”，一人工作時要重做一次。 除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用 “腕帶 ”作為核對患者信息依據(jù) 房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。 實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血 時須注意觀察，保證安全。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行 “三查七對 ”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。 按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用。 規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、 新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。 將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。 34 醫(yī)院感染管理制度 認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分， 建立健全醫(yī)院感染管理部門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。但遇搶救危重病人的 緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的現(xiàn)象。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有 權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。 醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚；不得涂改，如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填 “取消 ”字樣并簽名；醫(yī)囑要按時執(zhí)行，開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。 住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員，檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見，檢 查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。 查房的內(nèi)容： 科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房，要解決疑難病例，審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，抽 查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量，聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學(xué)工作。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡要報告病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。 查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。 31 查 房 制 度 科主任、主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果等。 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。 住院病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字， 30 并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。 ： 新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年 齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人 生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見 …… 等，由醫(yī)師書寫簽字。 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明 “初診 ”字樣。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 1本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。 一般處方保存一年，到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。 處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。 藥品及制劑名稱采用通用名，使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。一般用拉丁文或中文書寫。 處方一般用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。 27 處 方 制 度 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)的取得，須由各科主任提出，經(jīng)醫(yī) 療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。 加強檢 診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告工作。醫(yī)師要加強對換藥室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。 門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時。 對高熱病員、重病員、 60 歲以上老人及來自遠地的病員，應(yīng)優(yōu)先安排門診?？浦魅螒?yīng)定期出門診，解決疑難病例。 門診的醫(yī)護人員應(yīng)是具有一定臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士擔(dān)任，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實習(xí)人員及未授權(quán)的進修人員應(yīng)在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。 各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。各科主任、副主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。 急診值班醫(yī)護人員對觀察病員，要按時詳細(xì)認(rèn)真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。 24 急診觀察室制度 不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須觀察的急診病員，可留急診觀察室進行觀察。 搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病 的搶救常規(guī)程序進行操作。 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。 藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。 23 搶救室工作制度 搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。 急診室醫(yī)務(wù)人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診