備案信息管理知識及業(yè)務管理(參考版)
2025-04-19 22:39本頁面
【正文】 其 他 情 況 擔任該上市公司獨立董事收入占本人總收入的比例： 本人是否擁有擔任董事公司股票及其衍生品種： 持有數量： 在該上市公司或其附屬公司中，過去或現在是否具有除前條及獨立董事薪酬以外的任何利益： 本人是否負有大額到期未清償債務： 債務數量： 本人是否曾擔任因違法而被罰款、吊銷營業(yè)執(zhí)照的公司、企業(yè)的法定代表人： 本人是否曾擔任因經營不善破產清算、關停并轉的公司、企業(yè)的董事、監(jiān)事或廠長、經理： 因何種途徑而擔任該上市公司的獨立董事： 本人擬任獨立董事意向（行業(yè)、地區(qū)）： 本人認為上市公司獨立董事怎樣的津貼數量為適當的：。著作及成就中著作包括本人為第一作者或主編的論文與著作；成就指本人在其中起主要作用所取得的各種工作成果。所獲獎勵中要求填寫自畢業(yè)后所獲取的各種獎勵（包括物質獎勵和精神獎勵）。董事經歷中要求按上述格式分別填寫，‘董事類別’指擔任董事、獨立董事或董事長。國家有關規(guī)定要求保密的工作除外。工作經歷中要求自開始工作起逐一按上述格式填至現在工作單位止，同一單位工作中間崗位有變動者要分開填寫。社會關系中兄弟姐妹除不要求填寫‘是否持有本人擔任董事公司股票’外，其它各項均要填寫。個人簡況中‘有否其它國家居留權’項如沒有其它國家居留權填“無”，如有要一一注明有那些國家的居留權；‘是否會計專業(yè)人士’項如不是填寫“否”即可，如是會計專業(yè)人士則要注明是“會計學副教授/教授、高級會計師、注冊會計師”等，有幾項注明幾項；與本人任職有關的突出的成就；‘曾受處罰’項填寫本人受到的各種行政處罰、刑事處罰；‘擔任獨立董事的上市公司簡稱’項填寫本人擔任獨立董事的所有上市公司的正式簡稱。《上市公司獨立董事履歷表》填寫說明為建立上市公司獨立董事人才庫，請各上市公司在職獨立董事和已由董事會決議通過的獨立董事候選人認真填寫《上市公司獨立董事履歷表》，《上市公司獨立董事履歷表》中部分信息將予以公開，其他信息將作為上市公司獨立董事資料在有關部門備案。本人完全明白作出虛假聲明可能導致的后果。深圳證券交易所可依據上述回答和所提供的其他資料，評估本人是否適宜擔任上市公司的獨立董事。本人 （正楷體）鄭重聲明，上述回答是真實、準確和完整的，保證不存在任何虛假記載、誤導性陳述或遺漏。五、是否是在本公司貸款銀行、供貨商、經銷商單位任職的人員？是□
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