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正文內(nèi)容

非常實用心內(nèi)科基本技術(shù)的匯總(參考版)

2025-04-14 23:05本頁面
  

【正文】 核素檢查也是主要的無創(chuàng)危險分層手段,運動時心肌灌注正常則預后良好,心臟性猝。超聲負荷試驗有很好的陰性預測價值,死亡或心肌梗死發(fā)生率<。:運動心電圖可以以Duke活動平板評分來評估其危險性。有外周血管疾病、心力衰竭者預后不良,易增加心血管事件的危險性。十、穩(wěn)定性心絞痛的危險分層危險分層可根據(jù)臨床評估、對負荷試驗的反應、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。(二)非冠心病的心臟性疾病可以誘發(fā)胸痛的有心包炎、嚴重未控制的高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主動脈夾層等,均有相應的臨床表現(xiàn)及體征。:過度換氣、焦慮癥、抑郁癥等。:肺栓塞、肺動脈高壓,伴氣短、頭暈、右心負荷增加,可做相應檢查。:肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等,局部常有腫脹和壓痛。③膽道疾病:包括膽石癥、膽囊炎、膽管炎引起的疼痛常在右上腹部,但也可在上腹部、胸部,可伴消化道癥狀,腹部B超等檢查有助于診斷。食道裂孔疝癥狀類似反流性食道炎。九、胸痛的鑒別診斷許多疾病可以出現(xiàn)胸痛,必須與冠心病心絞痛區(qū)別。對糖尿病、>65歲老年患者、>55歲女性的胸痛患者冠狀動脈造影更有價值。經(jīng)血管造影評價冠狀動脈和左室功能也是目前評價患者的長期預后的最重要的預測因素。III類(不推薦行冠狀動脈造影):嚴重腎功能不全、造影劑過敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴重疾病,血管造影的得益低于風險者。(4)懷疑冠狀動脈痙攣需行激發(fā)試驗者(證據(jù)水平C)。(2)對預后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高危的患者(證據(jù)水平C)。(7)無創(chuàng)評價屬中-高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時,尤其是血管手術(shù)時(如主動脈瘤修復,頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),股動脈搭橋等)。(5)血管重建(PCI,CABG)的患者有早期中等或嚴重的心絞痛復發(fā)(證據(jù)水平C)。(3)心臟停搏存活者(證據(jù)水平B)。為診斷及危險分層迸行冠狀動脈造影的適應證如下:I類:(1)嚴重穩(wěn)定性心絞痛(CCS分級3級或以上者),特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者(證據(jù)水平B)。但CT冠狀動脈造影對狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度,特別當鈣化存在時會顯著影響狹窄程度的判斷,而鈣化在冠心病患者中相當普遍,因此,僅能作為參考。CT造影為顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。七、多層CT或電子束CT多層CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動脈鈣化并進行積分。I類、IIa類適應證同運動負荷超聲心動圖或核素負荷試驗。(5)已行冠狀動脈造影、計劃行血管重建治療,需了解心肌缺血部位者。(3)非典型胸痛,而冠心病可能性較低者,如女性,可替代心電圖運動試驗。IIa類:(1)既往血管重建(PCI或CABG)患者,癥狀復發(fā),需了解缺血部位者。I類:(1)靜息心電圖異常、LBBB、ST段下降>lmm、起搏心律、預激綜合征等心電圖運動試驗難以精確評估者。:靜息心電圖ST段下降 >lmm、完全性左束艾傳導阻滯(LBBB)、預激綜合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。Duke評分:≥5分低危,%;10至+4分中危,%;≤11高危,%。1:運動中有心絞痛。Duke活動平板評分是一經(jīng)過驗證的根據(jù)運動時間、ST段壓低和運動中心絞痛程度來進行危險分層的指標。⑤己達目標心率者。③ST段抬高≥lmm。:有下列情況一項者需終止運動試驗:①出現(xiàn)明顯癥狀(如胸痛、乏力、氣短、跋行);癥狀伴有意義的ST段變化。:急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴重心律失常或高度房室傳導阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動脈栓塞或肺梗死、主動脈夾層、已知左冠狀動脈主干狹窄、重度主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴重高血壓、活動性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。(3)確診的穩(wěn)定性冠心病患者用于危險分層。I類:(1)有心絞痛癥狀懷疑冠心病,可進行運動,靜息心電圖無明顯異常的患者,為診斷目的。但必須配備嚴密的監(jiān)測及搶救設備。III類:心電圖正常、無心肌梗死病史,無癥狀或體征提示有心力衰竭,若只為心絞痛診斷則無必要常規(guī)行超聲心動圖或核素心室造影檢查。(3)對有心肌梗死病史或心電圖異常Q波者評價左心室節(jié)段性室壁運動異常,無心肌梗死病史者非缺血時常無異常,但缺血發(fā)作30分鐘內(nèi)可觀察到局部收縮性室壁運動異常,并可評估心肌缺血范圍。(2)評價有陳舊性心肌梗死、病理性Q波,癥狀或體征提示有心力衰竭或復雜心律失?;颊叩淖笫夜δ?。五、超聲心動圖、核素心室造影對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動圖或核素心室造影的建議。靜息心電圖無明顯異常者需進行心電圖負荷試驗。24小時動態(tài)心電圖表現(xiàn)如有與癥狀相一致STT變化,則對診斷有參考價值。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時,則心絞痛可能性增加。,緩解后立即復查。,需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CKMB),以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。:必要時檢查甲狀腺功能。必要時查糖耐量試驗。體檢尚需注意肥胖(體重指數(shù)及腰圍),以助了解有無代謝綜合征。在正常情況下以一般速度平地步行2OOm以上或登一層以上的樓梯受限日常體力活動明顯受限,在正常情況下以一般速度平地步行1002OOm或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛輕微活動或休息時即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀注:此表引自ACC/AH杉ACPASIM慢性穩(wěn)定性心絞痛處理指南:穩(wěn)定性心絞痛體檢常無明顯異常,心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗,有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律,或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音,第二心音逆分裂,偶聞雙肺底啰音。心絞痛嚴重度的分級參照加拿大心血管學會(CCS)心絞痛嚴重度分級(表1)。舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)迅速緩解癥狀。③持續(xù)時間:呈陣發(fā)性發(fā)作,持續(xù)數(shù)分鐘,一般不會超過10分鐘,也不會轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南診斷和危險分層的評價胸痛患者應根據(jù)年齡、性別、心血管危險因素、疼痛的特點來估計冠心病的可能性,并依據(jù)病史、體格檢查、相關(guān)的無創(chuàng)檢查及有創(chuàng)檢查結(jié)果作出診斷及分層危險的評價。(4)在有中、重度心力衰竭表現(xiàn)又無腎功能嚴重受損的患者可使用螺內(nèi)酯20mg/d、。此階段應按中華醫(yī)學會心血管病學分會慢性收縮性心力衰竭治療建議進行治療。在DCM早期針對病因和發(fā)病機理的治療更為重要。(4)心動過速性DCM的診斷:1 符合DCM 的診斷標準;2慢性心動過速發(fā)作時間超過每天總時間的12%15%以上,包括竇房折返性心動過速、房性心動過速、持續(xù)性交界性心動過速、心房撲動、心房顫動和持續(xù)性室性心動過速等;心室率多在160次/分以上,少數(shù)可能只有110——120次/分,與個體差異有關(guān)治療在早期階段,僅僅是心臟結(jié)構(gòu)的改變,超聲心動圖顯示心臟擴大、收縮功能損害但無心力衰竭的臨床表現(xiàn)。飲酒是導致心功能損害的獨立原因,建議戒酒6個月后再作臨床狀態(tài)評價。診斷依據(jù):1 符合DCM的診斷標準;有心肌炎病史或心肌活檢證實存在炎癥浸潤、檢測到病毒RNA 的持續(xù)表達、血清免疫標志物抗心肌抗體等。在進行DCM診斷時需要排除引起心肌損害的其他疾病,如高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、酒精性心肌病、心動過速性心肌病、心包疾病、系統(tǒng)性疾病、肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病等。分類:% 2家族遺傳性DCM 3 繼發(fā)性DCM,繼發(fā)于缺血性心肌病,感染免疫性,如病毒性心肌炎,中毒性,圍產(chǎn)期診斷標準:1)臨床常用左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDd)(女性)和(男性) 2)LVEF45%和左心室縮短速率(FS)25% 3)更科學的是LVEDd。DCM 導致左室收縮功能降低、進行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、傳導系統(tǒng)異常、血栓栓塞和猝死。但鏈激酶、rtpa同樣也不需要根據(jù)體重(但要注意中國指南推薦的方案是8mg42mg方案,而不是國外GUSTO的100mg的方案)。溶栓藥物劑量問題一代溶栓藥物是不需要根據(jù)體重來調(diào)整劑量的,指南上沒有詳細說明為什么不需要。有試驗表明,單劑量口服地爾硫卓(120mg)加普萘洛爾(心得安)(80mg)優(yōu)于對照組和氟卡胺,低血壓和竇性心動過緩是少見的并發(fā)癥。這樣可以避免患者在不發(fā)作期間長期而不必要的藥物治療。單劑量藥物治療是指當單用迷走神經(jīng)刺激方法無效時,為了終止心動過速,給予一次藥物治療的方法。(Ia類藥物奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺等因療效一般,而且有致心律失常等不良反應,現(xiàn)已限制使用。對于沒有器質(zhì)性心臟病,而對房室結(jié)阻滯劑效果不好的患者,Ic類藥物如氟卡胺和普羅帕酮可作為首選。在更少見的情況下,心動過速的二條經(jīng)路都由慢徑組成(即慢_慢型AVNRT),P 波在QRS 波之后(即RP間期=70ms)。心電圖上V1導聯(lián)??梢娂賠’波。一般沒有器質(zhì)性心臟病,心動過速的頻率常為150250次/分。房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT) PSVT中最常見的一種,女性更多見。治療:有癥狀的竇房結(jié)折返性心動過速可用迷走神經(jīng)刺激方法、腺苷、胺碘酮、B阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。診斷:下列特征高度提示這一心律失常。心動過速呈陣發(fā)性,常常呈非持續(xù)性短陣發(fā)作。但潛在的并發(fā)癥有心包炎、膈神經(jīng)損傷、上腔靜脈綜合征和需要植入永久性起搏器。治療:B受體阻滯劑首選, 鈣拮抗劑(如維拉帕米和地爾硫!)也有效。3) P波形態(tài)和心內(nèi)電圖的激動順序與竇性心律相同。診斷標準:1)24小時Holter證實白天活動時心率過度增快,出現(xiàn)持續(xù)性竇性心動過速(心率100次/分),但夜晚心率正常。大約90%的患者是女性,平均年齡為38+12歲。不適當竇性心動過速的潛在病理基礎可能有多種,但主要機制可能是!竇房結(jié)自律性增高。(3)電轉(zhuǎn)復 對血流動力學不穩(wěn)定的患者,可立即行直流電復律治療。注意:腺苷具有起效快和半衰期短的優(yōu)點,但須注意應快速靜注,有哮喘病史者不選用,同時使用茶堿類藥物者,腺苷應增量,腺苷作用會被雙嘧達莫加強,在合用卡馬西平時,易產(chǎn)生房室傳導阻滯,腺苷有誘發(fā)短暫房顫的可能,對預激患者有害。對于有頻發(fā)房性早搏或室性早搏(可以促發(fā)[PSVT的早期復發(fā)]患者,長效藥物(如維拉帕米或地爾硫卓或美托洛爾)是有效的。而對于β阻滯劑、胺碘酮、地高辛則都是IIb指征。對于左心受損或有心力衰竭體征的患者,可首選胺碘酮。不管寬QRS的還是窄QRS的,首選電復律。病情穩(wěn)定者 ,謹慎應用 β 受體阻滯劑。地高辛 。?NYHA心功能Ⅳ級 :ACE抑制劑 。β 受體阻滯劑 。 ?NYHA心功能Ⅲ級 :ACE抑制劑 。地高辛用或不用。利尿劑 。 ?NYHA心功能Ⅰ級 :控制危險因素 。 慢性心力衰竭并非氧氣治療的適應證 ,重度心力衰竭患者氧療可能使血液動力學惡化 ,但對心力衰竭伴嚴重睡眠低氧血癥患者 ,夜間給氧可減少cheynestokes呼吸 ,減少低氧血癥的發(fā)生。 抗血小板治療常用于心力衰竭以預防冠狀動脈事件 ,對心力衰竭本身的適應證尚未建立。 極低LVEF值、左室室壁瘤、顯著心腔擴大、心腔內(nèi)有血栓存在 ,這些指標在評估血栓栓塞危險中的意義尚未明確 ,也缺乏長期抗凝效果的評價。至今尚無心力衰竭患者中華法林或其他抗血栓藥物對預防血栓栓塞事件的對照研究 ,幾項回顧性的分析也未得到一致意見。藥物的致心律失常作用 ,特別是各種正性肌力藥和血管擴張劑。?持續(xù)性室性心動過速、心室顫動、曾經(jīng)猝死復蘇、或室上性心動過速伴快速心室率或血液動力學不穩(wěn)定者 ,應予治療 ,治療原則與非心力衰竭者相同。米力農(nóng) :50μg/kg負荷量 ,繼以 0 .375~ 0 .750μg?kg 1?min 1。米力農(nóng) :50μg/kg負荷量 ,~ ?kg 1?min 1。對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應用 3~ 5d。臨床應用建議這兩種藥物均通過提高細胞內(nèi)cAMP水平而增加心肌收縮力 ,而且兼有外周血管擴張作用 ,短期應用均有良好的血液動力學效應。 環(huán)腺苷酸 (cAMP)依賴性正性肌力藥包括 :①β腎上腺素能激動劑 :如多巴酚丁胺。?在現(xiàn)有供臨床應用的鈣拮抗劑中 ,只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗顯示長期用藥的安全性 ,氨氯地平對生存率無不利影響。附:鈣拮抗劑在心力衰竭治療中的作用要點鑒于對安全性的考慮 ,在心力衰竭患者 ,即使用于治療這些患者的高血壓或心絞痛 ,應避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑。臨床應用建議由于缺乏支持鈣拮抗劑有效性的證據(jù) ,這類藥物不宜用于治療心力衰竭。有些鈣拮抗劑更選擇性地作用于周圍血管 ,對心臟的抑制可能相對較輕 ,而另一些可能直接對抗在心力衰竭進展中可能起作用的分子機制。臨床上應用鈣拮抗劑未改善心力衰竭患者的癥狀或提高其運動耐量 ,短期和長期使用這類藥物治療可導致嚴重的不良心血管反應。 鈣拮抗劑是一類特殊的血管擴張劑 ,它們具有擴張全身和冠狀動脈循環(huán)的阻力型動脈血管的作用。 ?心力衰竭患者對 β 受體阻滯劑有禁忌證時 ,可ARB與ACE抑制劑合用。 ?ARB與ACE抑制劑相同 ,亦能引起低血壓 ,高血鉀及腎功能損害惡化。 ?可用于不能耐受ACE抑制劑的患者。 ?未應用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的患者不宜用ARB取代。 ?ARB治療心力衰竭有效 ,但未證實相當于或是優(yōu)于ACE抑制劑。③心力衰竭患者對 β 受體阻滯劑有禁忌證時 ,可纈沙坦與ACE抑制劑合用。②ARB可用于不能耐受ACE抑制劑不良反應的心力衰竭患者 ,如有咳嗽 ,血管性水腫時。AngII受體阻滯劑臨床應用建議①ARB治療心力衰竭有效 ,但其效應是否相當于或是優(yōu)于ACE抑制劑尚未定論 ,當前仍不宜以ARB取代ACE抑制劑廣泛用于心力衰竭治療。(2)臨床應用建議根據(jù)上述結(jié)果建議 :對近期或目前為NYHA心功能Ⅳ級心力衰竭患者 ,可考慮應用小劑量的螺內(nèi)酯 20mg/d。由于上述結(jié)果 ,資料和安全監(jiān)測委員會建議提前結(jié)束試驗。 RALES(Randomized Aldactone Evaluation Study)驗證了上述假說 ,共入
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