【正文】 注意休息，勿勞累，防感冒】簽名宮外孕保守治療年、月、日、時(shí)間時(shí)間：T、P、R、（BP）入院第日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位（絕對(duì)臥床）飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【腹痛、陰道出血監(jiān)測(cè)BP，描述波動(dòng)范圍重要的陽(yáng)性檢查結(jié)果：HCG、B超】+醫(yī)囑落實(shí)情況及護(hù)理措施【治療原則（正確執(zhí)行醫(yī)囑甲氨喋呤（MTX）靜脈點(diǎn)滴，4小時(shí)輸完，滴數(shù)4050滴/分，與四氫葉酸鈣im隔日交替使用）口腔護(hù)理，防止口腔潰瘍發(fā)生】+預(yù)防病發(fā)癥【輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)，失血性休克，急腹癥】+健康教育【心理支持飲食指導(dǎo)：應(yīng)進(jìn)高營(yíng)養(yǎng)，高維生素關(guān)流飲食，保持大便通暢，防止發(fā)生便秘，腹脹等不適床上活動(dòng)的指導(dǎo)：囑患者避免突然變換體位及增加腹壓的動(dòng)作如用力排便保持外陰清潔出院注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間】簽名產(chǎn)科疾病護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)模板正常孕婦年、月、日、時(shí)間時(shí)間：T、P、R、（BP）入院第日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【胎心、胎動(dòng)、宮縮、其他】+醫(yī)囑落實(shí)情況及護(hù)理措施【治療原則特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、效果）】+健康教育【母乳喂養(yǎng)的好處，母嬰同室，按需哺乳的重要性。引流液：量、性質(zhì)、色、拔除時(shí)間】+醫(yī)囑落實(shí)情況及護(hù)理措施【治療原則：抗炎補(bǔ)液治療順利特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、效果）】+預(yù)防并發(fā)癥【出血性質(zhì)休克，下肢靜脈血栓形成，感染】+健康教育【術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行雙下肢向心性按摩，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，6h后鼓勵(lì)患者床上做適當(dāng)?shù)姆砑八闹顒?dòng)飲食指導(dǎo)活動(dòng)體位指導(dǎo)：盡早下床活動(dòng)，避免增加腹壓的活動(dòng)，勿久蹲、久坐出院注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間指導(dǎo)】簽名腹腔鏡術(shù)后年、月、日、時(shí)間時(shí)間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【腹脹、腹痛、肩痛或上腹部不適感傷口情況：滲出、出血引流液：量、性質(zhì)、色、拔除時(shí)間】+醫(yī)囑落實(shí)情況及護(hù)理措施【治療原則：抗炎補(bǔ)液治療順利特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、效果）】+預(yù)防并發(fā)癥【切口疝、感染、出血性質(zhì)休克】+健康教育【術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行雙下肢向心性按摩，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，6h后鼓勵(lì)患者床上做適當(dāng)?shù)姆砑八闹顒?dòng)飲食指導(dǎo)出院注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間】簽名陰道成形術(shù)后年、月、日、時(shí)間時(shí)間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【疼痛、傷口情況：滲出，出血模型是否脫落引流液：量、性質(zhì)、色、拔除時(shí)間】+醫(yī)囑落實(shí)情況及護(hù)理措施【治療原則：抗炎補(bǔ)液治療順利特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、效果）】+預(yù)防并發(fā)癥【陰道攣縮，陰道—直腸瘺】+健康教育【術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行雙下肢向心性按摩，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，6h后鼓勵(lì)患者床上做適當(dāng)?shù)姆砑八闹顒?dòng)了解病人疼痛的原因，改變臥位姿勢(shì)，設(shè)法分散注意辦，以減輕疼痛飲食指導(dǎo)指導(dǎo)正確放置，更換，消毒模具的方法出院注意事項(xiàng)】簽名宮頸癌根治術(shù)后年、月、日、時(shí)間時(shí)間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【疼痛、腹脹、陰道充血傷口情況：滲出，出血引流液：量、性質(zhì)、色、拔除時(shí)間】+醫(yī)囑落實(shí)情況及護(hù)理措施【治療原則（抗炎、止血、營(yíng)養(yǎng)支持）特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、效果）】+預(yù)防并發(fā)癥【出血性休克、感染、排尿型態(tài)異?！?健康教育【術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行雙下肢向心性按摩，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，6h后鼓勵(lì)患者床上做適當(dāng)?shù)姆砑八闹顒?dòng)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)（術(shù)后3天）飲食指導(dǎo)注意外陰清潔指導(dǎo)正確的排尿方法及測(cè)定殘余尿的重要性出院注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間】簽名卵巢癌根治術(shù)后年、月、日、時(shí)間時(shí)間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【陰道出血、腹痛、腹脹、腹水傷口情況：滲出，出血引流液：量、性質(zhì)、色、拔除時(shí)間】+醫(yī)囑落實(shí)情況及護(hù)理措施【治療原則（抗炎、止血、營(yíng)養(yǎng)支持）特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、效果）】+預(yù)防并發(fā)癥【感染、腹痛、出血性休克】+健康教育【術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行雙下肢向心性按摩，8h后鼓勵(lì)患者床上做適當(dāng)?shù)姆砑八闹顒?dòng)指導(dǎo)患者有效咳嗽，咳嗽時(shí)輕按傷口飲食指導(dǎo)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)出院注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間】。其他：急診化驗(yàn)、會(huì)診單、其他檢查項(xiàng)目情況專(zhuān)科護(hù)理：抗凝治療的觀察①觀察有無(wú)出血傾向②傷口滲出是否增多③引流量是否增多④皮膚黏膜有無(wú)出血（牙齦出血、鼻出血、皮膚淤斑、結(jié)膜下出血）⑤有無(wú)血尿、黑便、痔出血⑥女病人是否月經(jīng)量過(guò)多】+健康教育+其他簽名冠心?。ü诿}搭橋術(shù)）術(shù)前年、月、日、時(shí)間時(shí)間：T、P、R、（BP）入院第日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位（自由體位、半臥位）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【有無(wú)習(xí)絞痛發(fā)生及疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間伴隨癥狀、發(fā)生頻率、所有藥物及效果評(píng)價(jià)】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療處置：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠脈、補(bǔ)鉀、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗炎等特殊治療處置（詳寫(xiě)）：藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、效果其他：急查化驗(yàn)、會(huì)診單、其他檢查項(xiàng)目落實(shí)情況】+健康教育【預(yù)防感冒、便秘、勞累、情緒激動(dòng)、術(shù)前指導(dǎo)】+其他簽名術(shù)后年、月、日、時(shí)間時(shí)間：T、P、R、（BP）入院第日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位（自由體位、半臥位）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【心率、心律血壓呼吸：頻率、有無(wú)呼吸困難及缺氧、監(jiān)測(cè)血氧飽和度胸片示雙肺膨脹情況（有無(wú)肺不張、胸腔積液、積氣）末梢循環(huán)狀況：（涼、溫、暖）引流管的通暢情況及引流液的顏色、量、性質(zhì)、拔管時(shí)間及拔管后傷口和呼吸情況電解質(zhì)及酸堿平衡情況傷口情況：疼痛、滲出、皮下氣腫全導(dǎo)聯(lián)心電圖情況：有無(wú)心肌缺血、梗阻患肢血運(yùn)（出血、顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況）】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則：強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗炎等特殊治療處置（詳寫(xiě)）：藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、效果。飲食：食物返流時(shí)置鼻飼管傷口情況（疼痛、滲出）引流的觀察（通暢與否、顏色、量、性質(zhì)、拔管時(shí)間）拔管后呼吸和傷口情況】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則（抗炎、補(bǔ)液、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等）特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、效果、觀察）護(hù)理措施（體療、霧化吸入、吸痰）】+功能鍛煉+健康教育簽名胸部損傷年、月、日、時(shí)間時(shí)間：T、P、R、（BP）入院第日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位（一般應(yīng)取半臥位或半坐位、休克者應(yīng)取仰臥中凹位下肢與軀干抬高2030度）、飲食、大便（次數(shù)、有無(wú)便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、色、性質(zhì)、拔管時(shí)間）、睡眠（夜間幾點(diǎn)入睡或全天睡眠幾小時(shí)）】+病情并發(fā)癥及主訴【觀察患者外傷后有無(wú)咳嗽、咯血、及胸部疼痛，以判斷有無(wú)支氣管及肺損傷有無(wú)氣胸、皮下氣腫、出血性休克、血胸及心包填塞有無(wú)休克、呼吸困難、紫紺等多根多處肋骨骨折時(shí)觀察有無(wú)反常呼吸氣胸時(shí)嚴(yán)密觀察呼吸困難進(jìn)展情況血胸時(shí)準(zhǔn)確記錄單位時(shí)間出血量，警惕心臟及大血管的損傷胸腔閉式引流管的觀察與護(hù)理】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則（抗炎、補(bǔ)液、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等）特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、效果）護(hù)理措施（體療、霧化吸入、吸痰）】+功能鍛煉+健康教育簽名先天性心臟?。ǚ块g隔、室內(nèi)隔缺損、法洛四聯(lián)癥、法洛三聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄、心內(nèi)膜墊損、肺靜脈畸形引流、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等）術(shù)前年、月、日、時(shí)間時(shí)間：T、P、R、（BP）入院第日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【心功能級(jí)別心率、心律、血壓呼吸：氣促、呼吸困難、吸氧及缺氧改善情況缺氧的描述：呼吸困難、紫紺、發(fā)作型缺氧時(shí)呼吸困難加重、紫紺加重昏劂、昏迷、抽搐等】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則：強(qiáng)心、利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗炎特殊用藥：濃度、劑量、時(shí)間、用法其他：特殊檢查（如心臟彩超、心導(dǎo)管檢查等）的落實(shí)情況護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)】+健康教育【預(yù)防感染、預(yù)防缺氧發(fā)作、術(shù)前指導(dǎo)】簽名術(shù)后年、月、日、時(shí)間時(shí)間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位（自由體位、半臥位）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【心率、心律血壓呼吸：頻率、有無(wú)呼吸困難及缺氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度胸片示雙肺膨脹情況（有無(wú)肺不張、胸腔積液、積氣）末梢循環(huán)狀況：（涼、溫、暖）引流管的通暢情況及引流的顏色、量、性質(zhì)、拔管的時(shí)間及拔管后作口呼呼吸情況電解質(zhì)及酸堿平衡情況傷口情況：疼痛、滲出、皮下氣腫】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則特殊治療處置（詳寫(xiě)）：藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、效果其他：急查化驗(yàn)、會(huì)診單、其他檢查項(xiàng)目落實(shí)情況輸液量及速度準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量、出入量（根據(jù)醫(yī)囑）】健康教育+功能鍛煉+其他簽名風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍曛脫Q、主動(dòng)脈瓣置換、雙瓣置換、三尖瓣置換術(shù)）術(shù)前年、月、日、時(shí)間時(shí)間：T、P、R、（BP）入院第日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位（自由體位、半臥位）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【心功能級(jí)別心率、心律（是否房顫）血壓心衰的臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳嗽、心慌、氣短、乏力、咯血、頸靜脈怒張、腹水、下肢水腫、是否有血栓病史】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則：強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀、營(yíng)養(yǎng)心肌抗炎等特殊治療處置（詳寫(xiě)）：藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、效果。簽字顱環(huán)牽引術(shù)后年、月、日、時(shí)間時(shí)間：T、P、R、BP顱環(huán)牽引術(shù)后第日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位、牽引重量、力線(xiàn)、飲食（種類(lèi)、食欲——、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【中樞性高熱及T的變化R的頻率、節(jié)律有無(wú)咽部不適、吞咽困難、喉頭水腫等（處理、效果）四肢感覺(jué)活動(dòng)有無(wú)異常及與術(shù)前比較有無(wú)改善牽引針眼處有無(wú)紅、腫、痛（處理、效果）】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則：如抗炎消腫治療,輸液順利特殊治療處置（詳寫(xiě)）：藥名、劑量、濃度、時(shí)間、效果3劑量、濃度、時(shí)間、效果尿路感染、便科】+功能鍛煉【四肢及手的關(guān)節(jié)活動(dòng)，每日23次，每次1015分鐘】+健康教育【風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)交代：禁止頸部扭曲有效咳痰、排胸、排背、深呼吸指導(dǎo)尿管護(hù)理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、睡眠紊亂指導(dǎo)、疼痛知識(shí)、飲食指導(dǎo)安全指導(dǎo)功能鍛煉的意義及原則】+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）。其他：化驗(yàn)、會(huì)診、檢查項(xiàng)目落實(shí)情況、陽(yáng)性結(jié)果記錄】+功能鍛煉【患肢鍛煉遵醫(yī)囑、健側(cè)肢休活動(dòng)、每日次數(shù)、每次時(shí)間】+健康教育【風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)告知：頭部不要?jiǎng)×肄D(zhuǎn)動(dòng)，不要擅自拆除石膏固定裝置等】+整體關(guān)懷（病人情緒，經(jīng)濟(jì)壓力方面及心理支持）簽字游離植皮術(shù)手年、月、日、時(shí)間時(shí)間：T、P、R、BP術(shù)后第日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位（仰臥位、坐位、下床活動(dòng)）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥【保持halo—vest架的正常位置（螺釘松動(dòng)情況、背心固定松緊）呼吸頻率、節(jié)律、針眼處紅、腫、痛、滲血（處理、效果）四肢感覺(jué)活動(dòng)有無(wú)異常、與術(shù)前比較有無(wú)改善】+預(yù)防并發(fā)癥【壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、便秘】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則：抗炎、消腫特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、效果）其他：急查化驗(yàn)、會(huì)診單、其他檢查項(xiàng)目落實(shí)情況專(zhuān)科護(hù)理：給予舒適臥位、床上活動(dòng)四肢或根據(jù)醫(yī)囑】+功能鍛煉【四肢及手的關(guān)節(jié)活動(dòng)，每日23次，每次1015分】+健康教育【風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)交代：禁止頸部扭曲有效咳痰、拍胸、拍背、深呼吸指導(dǎo)用藥指導(dǎo)、睡眠紊亂指導(dǎo)、疼痛指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)安全指導(dǎo)功能鍛煉的意義及原則等】+等體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）。其他：化驗(yàn)、會(huì)診、檢查項(xiàng)目落實(shí)情況、陽(yáng)性結(jié)果記錄烤燈（位置、高度）受壓皮膚完整性】+預(yù)防并發(fā)癥【褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等】+功能鍛煉【患肢鍛煉遵醫(yī)囑、分健側(cè)肢體活動(dòng)、每日次數(shù)，每次的時(shí)間】+健康教育【風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)告知：嚴(yán)禁主動(dòng)與被動(dòng)吸煙，避免受冷及疼痛忍耐，不要?jiǎng)×一顒?dòng)，下床等】+整體關(guān)懷（病人情緒，經(jīng)濟(jì)壓力方面及心理支持）簽字臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后年、月、日、時(shí)間時(shí)間：T、P、R、BP術(shù)后第日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無(wú)便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、尿色、性質(zhì)、拔管時(shí)間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【肢體固定的方式和姿勢(shì)傷口滲出（程度、性質(zhì)）呼吸情況（呼吸道通暢否、呼吸均勻、規(guī)律，有無(wú)呼吸急促、呼吸困難等表現(xiàn)，嚴(yán)防氣胸、血胸發(fā)生）吸氧（起止時(shí)間、流量、效果）有無(wú)發(fā)音異常、吞咽困難，嗆咳等神經(jīng)轉(zhuǎn)位出現(xiàn)的呼吸肌功能障礙等并發(fā)癥患肢感覺(jué)根據(jù)不同手術(shù)方式觀察相應(yīng)的感覺(jué)、活動(dòng)、顏色、溫度、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況、游離神經(jīng)移植供區(qū)的傷口滲出情況、皮膚麻木區(qū)、末稍血運(yùn)、溫度、顏色、石膏邊緣及受壓皮膚情況（有無(wú)上頭壓、發(fā)紅、破損及預(yù)防處理措施）+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則：抗感染、止血、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療，輸液順利。其他：化驗(yàn)、會(huì)診、檢查項(xiàng)目落實(shí)情況、陽(yáng)性結(jié)果記錄局部置燈持續(xù)照射（）受壓皮膚完整性褥瘡、感染的預(yù)防等】+功能鍛煉【患肢鍛煉遵醫(yī)囑、健側(cè)肢體活動(dòng)、每日次數(shù)、每次的時(shí)間】+健康教育【風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)告知：嚴(yán)禁主動(dòng)與被動(dòng)吸咽，避免受冷及疼痛忍耐，不要?jiǎng)×一顒?dòng)，下床等】+整體關(guān)懷（病人情緒，經(jīng)濟(jì)壓力方面及心理支持）簽名皮瓣手術(shù)后年、月、日、時(shí)間時(shí)間：T、P、R、BP術(shù)后第—日+護(hù)理級(jí)別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無(wú)便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、尿色、性質(zhì)、撥管時(shí)間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【患肢位置（舒適、固定、制定、患肢抬高略高