社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案模版(參考版)
2024-10-25 14:39本頁(yè)面
【正文】 五、本協(xié)議有效期： 年 月 日至 年 月 日 甲方： （公章） 乙方： （公章） 甲方法人簽名： 乙方法人簽名： 年 月 日 年 月 日 11 附件 2 順慶區(qū) 新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)介紹信 （ 存根 ） 患者 姓名 性別 年齡 單位和 住址 聯(lián)系 電話(huà) 初步 診斷 轉(zhuǎn)往 醫(yī)院 經(jīng)診 醫(yī)生 上轉(zhuǎn)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 轉(zhuǎn)診醫(yī)師 轉(zhuǎn)診醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（蓋章） 順慶區(qū) 新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)介紹信 患者 姓名 性別 年齡 單位和 住址 聯(lián)系 電話(huà) 初步 診斷 轉(zhuǎn)往 醫(yī)院 經(jīng)診 醫(yī)生 上轉(zhuǎn)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 12 病歷摘要： 轉(zhuǎn)診醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（蓋章） 轉(zhuǎn)診醫(yī)師： 年 月 日 13 附件 3 順慶區(qū) 新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)介紹信 （ 存根 ） 患者 姓名 性別 年齡 單位和 住址 聯(lián)系 電話(huà) 出院 診斷 轉(zhuǎn)往 機(jī)構(gòu) 經(jīng)治 醫(yī)生 下轉(zhuǎn)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 轉(zhuǎn)診醫(yī)師 轉(zhuǎn)診醫(yī)院（蓋章） 順慶區(qū) 新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)介紹信 患者 姓名 性別 年齡 單位和 住址 聯(lián)系 電話(huà) 出院 診斷 轉(zhuǎn)往 機(jī)構(gòu) 經(jīng)治 醫(yī)生 下轉(zhuǎn)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 病歷摘要： 治療、康復(fù)建議： 14 轉(zhuǎn)診醫(yī)院（蓋章）
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