【正文】 （ 2）危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)程序 ① 病情危重病人原則上應(yīng)盡量減少搬運(yùn)。 ② 轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。 （ 6）手術(shù)輸血時(shí)手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄和術(shù)后記錄中的出入量要完全一致。這些輸血后效果評(píng)價(jià)應(yīng)記錄在病程錄中。 （ 3）輸血同意書規(guī)范并放入病歷。 各部門應(yīng)急響應(yīng) 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 20 （ 1）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。 （ 2）醫(yī)生開具處方需注意診斷與用藥相符。 （二）醫(yī)務(wù)科重要事項(xiàng) （ 1）具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，藥師統(tǒng)一擺藥。 （ 2）科級(jí)：科室質(zhì)量管理小組。 ：頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢(shì)圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點(diǎn)圖等。 A— ACT 處理：對(duì)未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對(duì)策進(jìn)一步 PDCA 循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。 D— DO實(shí)施：確實(shí)執(zhí)行計(jì)劃。 匯報(bào)職能科室：醫(yī)務(wù)科（電話 ⅹⅹ ）、護(hù)理部（電話 ⅹⅹ ）、 門診辦公室（電話 ⅹⅹ ）、總務(wù)科（電話 ⅹⅹ ）、設(shè)備科（電話 ⅹⅹ ）； 節(jié)假日：行政總值班（電話 ⅹⅹ ） 由醫(yī)務(wù)科或總值班匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)： （院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)） 院領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)應(yīng)急響應(yīng)命令，并指示院辦 成立搶救辦公室 （院領(lǐng)導(dǎo)為總指揮，醫(yī)務(wù)科或總值班為 副總指揮，急診科現(xiàn)場(chǎng)指揮） 向上級(jí)有關(guān)部門匯報(bào) （市衛(wèi)生局） 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部：調(diào)配人員、床位 急診科： 開放綠色通道，組織搶救 總務(wù)科： 物資準(zhǔn)備 設(shè)備科： 調(diào)配設(shè)備 門診辦公室、 信息科、保衛(wèi)科等應(yīng)急響應(yīng) 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 19 四、各部門重點(diǎn)內(nèi)容 （一）質(zhì)量管理辦公室重要事項(xiàng) 是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。 （ 4）保衛(wèi)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)門急診就診病人解釋工作，后勤負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)故障期間的病人轉(zhuǎn)運(yùn)及文書轉(zhuǎn)送工作。 （ 2）停機(jī) 6 小時(shí)以上，各住院護(hù)士站、住院藥房、手術(shù)室、醫(yī)技檢查科室轉(zhuǎn)入手工操作。 （ 2）故障在 30 分鐘內(nèi)不能排除的，由信息科立即通知院辦負(fù)責(zé)人手機(jī)ⅹⅹ進(jìn)行匯報(bào)，由院辦統(tǒng)一通知門辦、醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)物、醫(yī)保、后勤、保衛(wèi)科等相關(guān)科室啟用部門應(yīng)急預(yù)案，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)（電話ⅹⅹ）匯報(bào)。 （五）信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理 ，固定電話ⅹⅹ、ⅹⅹ。 （ 2）總務(wù)科與上級(jí)主管單位聯(lián)系，爭(zhēng)取政府援助（灑水車、 119 等）。 ，做好危重患者病情記錄，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng) 導(dǎo)或行政總值班。 。 。 （三）氧氣故障應(yīng)急處理 ，保證患者供氧，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。 。做好相應(yīng)記錄，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。 。 ，作好解釋工作。配電間電話ⅹⅹ；維修組電話ⅹⅹ和值班電話ⅹⅹ或ⅹⅹ；總務(wù)科電話ⅹⅹ。 ⑥ 嚴(yán)禁使用電梯。 ④ 對(duì)于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移。 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 16 ② 火勢(shì)過猛，盡快撤離。 （ 3）限制（ Confine）：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢(shì)蔓延。 （ RACE 國(guó)際通用的滅火程序）： （ 1）救援（ Rescue）：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。 （ 3）每一位員工必須掌握：所在工作區(qū)域內(nèi)滅火器的位置及使用方法、報(bào)警鈴位 置、疏散路線及逃生出口位置。 三、重要應(yīng)急處理 （一）消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理 ： （ 1）醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。 、投訴的方式和途徑。 邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時(shí)。 （十）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全 。醫(yī)院鼓勵(lì)不良事件報(bào)告，主動(dòng)報(bào)告免或減責(zé)處 理，對(duì)醫(yī)療管理有促進(jìn)作用將給予獎(jiǎng)勵(lì)。 ： （ 1）及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)， 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告壓瘡小組； （ 2）落實(shí)壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進(jìn)展情況，每班評(píng)估； （ 3）護(hù)士長(zhǎng)及 壓瘡小組人員每 37天進(jìn)行監(jiān)控； （ 4）轉(zhuǎn)歸要記錄； （ 5）監(jiān)控記錄單及難免壓瘡申報(bào)單上交護(hù)理部。 （八）患者壓瘡防范管理 ：新入科病人、住院病人病情變化時(shí)影響壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 14 （ 3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級(jí)匯報(bào)事件，記錄該事件 。 4. 跌倒 /墜床處理規(guī)范： （ 1）立即妥善安置跌倒 /墜床病人，評(píng)估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。 /墜床的宣教，并簽署《預(yù)防病員跌倒 /墜床告知書》，床頭掛“防跌”標(biāo)識(shí)。 （詳見附件 2） ：如病人檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)入危急值提醒范圍，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將自動(dòng)通知護(hù)士站。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員； （ 2）接電話的護(hù)士做完記錄后，復(fù)讀給報(bào)告者，確認(rèn)無(wú)誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護(hù)士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生； （ 3）醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。聯(lián)系時(shí)須告訴對(duì)方檢驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)人員姓名，并詢問接受報(bào)告人員的姓名； （ 3）檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名、門診號(hào)（或住院號(hào)、科室、床 號(hào)）、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間（精確到分鐘）、報(bào)告接受人員姓名和檢查科室報(bào)告人員姓名等； （ 4）必要時(shí)檢查科室應(yīng)保留樣本備查。 （六）臨床“危急值”管理 （ 1）重復(fù)檢測(cè)標(biāo)本，有必要時(shí)需重新采樣； （ 2）對(duì)于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后 5 分鐘內(nèi)與臨床科室聯(lián)系。 、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。 ，確保服藥到口。 ，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識(shí)提醒。 （五）規(guī)范特殊藥物管理 。 ：手術(shù)室、 ICU、導(dǎo)管室等無(wú)菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做 5 次。 、質(zhì)控辦、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行《手術(shù)安全核查制度》實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 5. 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 （ 3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （ 2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無(wú)麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對(duì)，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。 ，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。 （三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全檢查 、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 ：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查。但在搶救病人生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對(duì)病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 （如患者拒絕執(zhí)行、臨時(shí)離開醫(yī)院等），要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)要向接班護(hù)士交班。 。 ，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。 ，確認(rèn)無(wú)錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。 （二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 A醫(yī)生： 、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在 30 分鐘內(nèi)開出。 、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)使用腕帶作為核對(duì)患者身份的辨識(shí)工具。 ，除了要核對(duì)患者身份還要進(jìn)行登記。 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 10 ，住院病人需同時(shí)使用姓名、床號(hào)兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號(hào)核對(duì)患者身份。 （ 6）出院前最后一次病程錄有上級(jí)醫(yī)師同意出院內(nèi)容。 （ 4）搶救記錄包括： ① 記錄時(shí)間； ② 搶救時(shí) 間； ③ 病情變化； ④ 搶救措施； ⑤ 搶救人員與職稱； ⑥ 內(nèi)容與醫(yī)囑一致。 （ 2）入院 48 小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄?？截悓?dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤， 1 處扣 10 分。 （ 20）發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告，一處超扣 15 分，可累計(jì)超扣。 （ 18）出院（死亡）記錄未按時(shí)記錄、缺記錄、無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣 10 分。 （ 16）急會(huì)診 1 次未按時(shí)扣 10 分。 （ 14） 缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄，各扣 10分。 （ 12）缺患方簽名視作缺手術(shù)知情同意書，扣 10 分。 （ 10）自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施無(wú)患方簽名的各扣 10 分。 （ 8）放化療、大劑量（甲基強(qiáng)的松≥ 500mg/天）或療程 ﹥ 5 天的激素治療、 72h 病情等知情告知書缺 1次扣 10 分。 （ 6）缺搶救記錄一次或不及時(shí)，超扣 10 分并可累計(jì)。 （ 4）危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄，扣 10 分。