血液透析病人心血管并發(fā)癥及對(duì)策分析(參考版)
2025-01-23 11:40本頁面
【正文】 總之，目前關(guān)于透析心血管并發(fā)癥治療的大樣本研究很少，因此需要臨床醫(yī)生根據(jù)透析患者的實(shí)際情況，病人選擇的透析方式不同及藥物的特性綜合考慮，進(jìn)行深入的研究，以便改善透析患者的生存質(zhì)量及生存能力，從而降低透析病人的心血管并發(fā)癥的死亡率。 透析患者慢性心律失常的對(duì)策 ? 治療的慢性心律失常包括復(fù)發(fā)性房性快速心律失常、頻發(fā)室性異位搏動(dòng)伴復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過速、緩慢性心律失常。慢性心衰血透患者應(yīng)使用促紅細(xì)胞生成素積極糾正貧血 ,使血紅蛋白維持在 11～ 12 g/ dl 。 強(qiáng)心甙對(duì)部分患者有益 ,但有增加心律失常的危險(xiǎn)。 慢性心衰的對(duì)策 血透患者慢性心衰的治療非常棘手 ,一方面液體負(fù)荷過多可加重心衰 ,另一方面透析過程中超濾脫水又可能導(dǎo)致癥狀性低血壓。 ? 若患者心臟后負(fù)荷明顯增高 ,收縮壓 100 mm Hg ,可給予硝酸酯類藥物 (口服、靜脈 ) 。提高透析患者血紅蛋白可逆轉(zhuǎn)左室肥厚 ,減少心衰死亡率 ,降低住院率。目前已明確貧血會(huì)導(dǎo)致透析患者左心肥厚和心衰。 (2) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 :若內(nèi)瘺吻合口過大 ,靜脈回流量增加 ,血流量過多 ,可誘發(fā)或加重心衰 。研究表明 ,血透間期患者體重增加過多者與心血管死亡率增加明顯相關(guān)。 左室肥厚和左室功能不全的預(yù)防 (1) 積極控制血壓 ,維持液體平衡。雖然目前沒有證據(jù)顯示尿毒癥患者冠狀動(dòng)脈重建術(shù)可提高生存率 ,但可以控制心絞痛 ,改善預(yù)后。合并冠心病患者應(yīng)積極糾正貧 血 ,使用促紅素治療。透析前使用 2 %硝酸甘油軟 膏 ,有利于預(yù)防透析時(shí)心絞痛發(fā)生。 (2) 若心絞痛與低血壓有關(guān) ,須提高血壓 ,當(dāng)血壓恢復(fù)后予硝酸甘油舌下含服 ,同時(shí)減慢血流量、暫停超濾直至心絞痛緩解 。 (5) 口服 VitE 以降低透析患者氧化 LDL ,亦可減少與鐵劑治療有關(guān)的氧化損害。當(dāng)甲狀旁腺功能亢進(jìn)使用鈣三醇治療不能控制其進(jìn)展時(shí) ,應(yīng)盡早考慮行甲狀旁腺切除術(shù) 。 (2) 糾正貧血 。 常用降壓藥包括鈣： 通道阻滯劑、 ACEI、 ARB、 抗交感神經(jīng)系統(tǒng)藥、 β、 α/β和 α2腎上腺素阻 滯劑及血管舒張劑 等 6 大類。 2. 控制鈉鹽攝入，每天攝入應(yīng)少于 100 mEq。大量心包積液可導(dǎo)致心包添塞而致死，亦可由于慢性心包炎而發(fā)生粘連，發(fā)展為縮窄性心包炎。多由于透析不充分、反復(fù)的病毒或細(xì)菌感染、營(yíng)養(yǎng)不良、出血傾向及應(yīng)用肝素較大所致。 血液透析與心包疾病 約 30%35%尿毒癥患者有心包疾患，在開始透析后，經(jīng)強(qiáng)化透析超濾脫水 2~4周后，隨著毒素的清除，約 90%病例心包積液消失。 單純超濾及透析超濾對(duì)血管活 性物質(zhì)及血液動(dòng)力學(xué)的影響 觀察項(xiàng)目 單純超濾后變化 透析超濾后變化 去甲腎上腺素 腎上腺素 腎素活性 品均小動(dòng)脈壓 心臟指數(shù) 周圍血管阻力 心率 肺小動(dòng)脈壓 肺毛嵌入壓 中心靜脈壓 升高 升高 升高 下降 下降 升高 增高 下降 下降 下降 升高 升高 升高 下降 下降 升高 增高 下降 下降 下降 透析清除毒素、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂對(duì)心肌功能的影響 尿毒癥患者 高血壓 貧血 酸中毒 電解質(zhì)紊亂毒素積蓄 脂質(zhì)代謝異常 動(dòng)脈粥樣硬化 感染及營(yíng)養(yǎng)不良 心肌病變及心肌功能減退 充分透析 清除了毒素 糾正了酸中毒 電解質(zhì)紊亂 改善心肌收縮功能 射血分?jǐn)?shù)增高 左室擴(kuò)大減輕 左室舒張期充盈改善 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可使心搏出量增加，靜脈回流量增加 一般動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口徑應(yīng)是 68mm，血流量最多為 200300ml/min。透析前后血壓的變化與血管活性物質(zhì)在透析前后的變化關(guān)系密切。左心室及容量負(fù)荷過大導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死。 ? 左室壓力增加及左室纖維化可導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血，使用動(dòng)作電位傳導(dǎo)發(fā)生變化導(dǎo)致折返性心律失常。心室充盈越來越多的依賴于心房收縮，從而繼發(fā)心房肥厚、增大。在舒張功能障礙早期，尿毒癥患者發(fā)生左心室進(jìn)行性硬化。 ? 在高流量動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的透析病人中，心肌收縮功能為高動(dòng)力的。 ?從尸檢材料來看，高血壓合并糖尿病左室肥厚、纖維化的程度均高于高血壓非糖尿病或糖尿病非高血壓患者。 ?糖尿病人比非糖尿病人發(fā)生的冠狀動(dòng)脈病變更嚴(yán)重、更廣泛。目前尚無對(duì)大批尿毒癥患者自透析之日進(jìn)行追蹤，以闡明
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