【正文】 掌握典型的雜音聽診體征 . ? 4. 熟悉常見心律失常的聽診特點(diǎn) ? 5. 正確測量血壓，了解其變化的臨床意義。 了解其增強(qiáng)、減弱的意義 ? 3. 掌握雜音的產(chǎn)生機(jī)理、熟悉臨床意義。 （ 4）聽：雙肺濕羅音、舒張期奔馬律，雜音 右心衰竭 [癥狀 ] ：體循環(huán)淤血：食欲不振，腹脹，惡心、嘔吐；肝區(qū)疼痛 [體征 ] ： （ 1）視：頸靜脈怒張 （ 2）觸：肝臟腫大，肝頸靜脈回流征，下肢水腫 （ 3）叩：胸水（右側(cè)多見），腹水 （ 4）聽：右室奔馬律，相對三尖瓣關(guān)閉不全收縮期吹風(fēng)樣雜音 循環(huán)系統(tǒng)常見疾病體征 疾病 視診 觸診 叩診 聽診 二狹 心尖搏動左移位 舒張期震顫 梨形心 S1↑ 舒張期隆隆樣 二閉 心尖搏動左下移位 抬舉樣心尖搏動心界左下擴(kuò)大 S1↓ 收縮期吹風(fēng)樣 收縮期震顫 雜音左腋下傳導(dǎo) 主狹 心搏增強(qiáng)稍向左下 抬舉樣心尖搏動 向左下擴(kuò)大 2區(qū)收縮期噴射性 2區(qū)收縮期震顫 雜音，頸部放射 主閉 心尖搏動左下移 抬舉樣心尖搏動、 靴形心 舒張期嘆氣樣雜 音毛細(xì)血管搏動 心包積液 心尖搏動減弱 心尖搏動減弱 心界向兩側(cè)擴(kuò)大 S1 S2 ↓ 心包摩擦音 教學(xué)目的與要求： ? 1. 準(zhǔn)確地叩出心界。 5. 血管檢查： 血壓：收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增寬 周圍血管征：水沖脈，毛細(xì)血管搏動征；股動脈槍擊音， Duroziez雙重雜音 心包積液 [癥狀 ] 1. 胸悶、胸痛、呼吸困難、腹脹等 2. 原發(fā)病癥狀 [體征 ] 1. 視：前傾坐位；心前區(qū)飽滿，心尖搏動不明顯 2. 觸：心尖搏動不易觸及 3. 叩：心濁音界呈三角燒瓶樣，隨體位變化； 4. 聽：炎性滲出初期，可聞心包摩擦音；滲出液增多時，摩擦音消失，心音遙遠(yuǎn)；縮窄性心包炎時，可聞心包叩擊音 5. 其它：（ 1） Ewart征 — 左肺下葉因心包積液壓迫出現(xiàn)肺不張，左肩胛下區(qū)語音震顫增強(qiáng)，叩診為濁音，聽診聞及支氣管呼吸音 （ 2）心臟壓塞征：動脈系統(tǒng)：動脈壓減低，脈壓變小，脈搏細(xì)弱，奇脈；靜脈系統(tǒng)：頸靜脈怒張，肝臟腫大，腹水，下肢壓陷性水腫 心力衰竭 1. 左心衰竭 悶 [癥狀 ] ：乏力，勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，咳嗽，咯血 [體征 ] ： （ 1）視：端坐位，呼吸困難，嚴(yán)重時咳粉紅色泡沫樣痰。 主動脈瓣狹窄 [癥狀 ] 、暈厥或心絞痛 ：勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸 [體征 ] 1. 視：心尖搏動增強(qiáng)，向左下移位 2. 觸：抬舉樣心尖搏動，胸骨右緣第 2肋間可捫及收縮期震顫 3. 叩：心界正?；蛳蜃笙聰U(kuò)大 4. 聽：主動脈瓣區(qū)第 2心音減弱，可有逆分裂，心尖區(qū)有時聞及 S4。 GrahamSteell雜音：肺動脈高壓所致肺動脈擴(kuò)張，肺瓣區(qū)舒張早期遞減型高調(diào)哈氣樣雜音 出現(xiàn)房顫時，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不齊，脈搏短絀 二尖瓣關(guān)閉不全 [癥狀 ] 慢性病變者可有乏力、心悸、勞力性呼吸困難，晚期表現(xiàn)為左心衰竭。 ? 上下肢血壓 差不超過 20～ 40mmHg ? 脈壓： 30～ 40mmHg，超過 40mmHg，為脈壓增大 ，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢； 脈壓小于 20mmHg，見于主動脈狹窄、心衰。見于休克或低血壓狀態(tài)等。 95%的人群為原發(fā)性，5%的人群為繼發(fā)性。 ? 聽診器胸件放至于肱動脈搏動最強(qiáng)處。 取坐或臥位 ? 右上肢稍外展，肘部與心臟同高。 ? 血 壓 血壓是指體循環(huán)血壓，是生命體征一。 Duroziez雙重雜音 聽診器胸件稍加力放于股動脈上，可聞及收縮期和舒張期雙期雜音。 三、聽診 二、動脈雜音多見于外周動脈 多發(fā)性大動脈炎可在狹窄部位或動靜脈瘺存在時聽到收縮期雜音；腎動脈狹窄可在上腹部或腰背部聽到收縮期雜音； 三、在外周大動脈表面，常選股動脈，聽診器胸件輕放在其上可聞及。 ? 無脈 脈搏消失，見于嚴(yán)重休克或大動脈炎。吸氣時右心舒張受限 右心回心血量減少而影響右心排血量 經(jīng)肺靜脈回流至左心血量少 脈搏減弱或消失。系左室搏血量減少所致。如高心、冠心終末期主動脈瓣關(guān)閉不全。其強(qiáng)弱交替壓力差可有 1030mmHg。 ? 檢查方法：緊握患者掌面，且高舉過頭頂，可感知急促有力的脈搏。 ? 水沖脈 脈搏驟起驟落，如潮水漲落。 ? （五）脈波 ：選取大動脈 (運(yùn)用脈搏示波描記 ) 正常脈波由 升支、波峰 、降支 構(gòu)成 升支 收縮早期 左室射血入主動脈壁 波峰 收縮中晚期 血液向遠(yuǎn)端運(yùn) ,同時部分血液返流，沖擊血管壁而形成。檢測方法 ：近心端手指阻斷血流，遠(yuǎn)心段手指觸診 （四）強(qiáng)弱 與心搏量、脈壓和外周阻力相關(guān)。 （ 三）緊張度與動脈壁狀態(tài) 與動脈硬化有關(guān)。當(dāng)心律失常時脈率與心率不一致，如房顫、早搏時脈率少于心率，稱為 脈搏短絀 。 一、視診 ? 對體表可見的血管：有無迂曲提示動脈硬化 ? 毛血管搏動征：輕壓受檢者甲床末端，如見到與心搏同步的紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動征象。 脈 搏 檢查脈搏時注意以表淺動脈為主，且雙側(cè)對比。見于纖維蛋白滲出性心包炎繼發(fā)于其他非感染性疾病等。 ? 高調(diào)、粗糙。 可聞及粗糙、類似機(jī)器轉(zhuǎn)動樣、持續(xù)于整個收縮、舒張期。 若風(fēng)心病累及到三尖瓣時，可在胸骨左緣第 45肋間聽到局限的舒張期低調(diào)的隆隆樣雜音。 ? 器質(zhì)性少見。雜音柔和、舒張期吹風(fēng)樣，稱為 GrahamSteell雜音， P2增強(qiáng)。 常見于風(fēng)心、特發(fā)性主動脈瓣脫垂、梅毒性升主動脈炎和馬方綜合等所致的主動脈關(guān)閉不全。 ? 主動脈瓣區(qū)：主要見于各種原因的主動脈瓣關(guān)閉不全造成的器質(zhì)性病變。 機(jī)制：中、重度主動脈關(guān)閉不全時返流的血液沖擊二尖瓣前葉，使其處于相對狹窄的狀態(tài)。 ?其他部位： ? 房間隔缺損：胸骨左緣 23肋間 室間隔缺損：胸骨左緣 34肋間 均為響亮、粗糙的吹風(fēng)樣或噴射樣收縮期雜音。 器質(zhì)性：極少見。多見于右心室擴(kuò)大導(dǎo)致的相對關(guān)閉不全。 器質(zhì)性：肺動脈瓣狹窄，雜音粗糙，伴震顫，且 P2減弱。雜音較粗糙伴P2亢進(jìn)。 ?肺動脈瓣區(qū) ： 生理性：只鑒于兒童、青少年 功能性：多見，柔和。 高心引起的升主動脈擴(kuò)張時 ? 器質(zhì)性：主動脈瓣狹窄。 風(fēng)心、二尖瓣脫垂等。 生理性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別 ? 鑒別點(diǎn) 生理性 器質(zhì)性 ? 年 齡 兒童、青少年 不 定 ? 部 位 心尖、肺動脈瓣 不 定 ? 性 質(zhì) 柔和、吹風(fēng)樣 粗糙、 ? 持續(xù)時間 短促 常為全 SM ? 強(qiáng) 度 2/6級 2/6級 ? 振 顫 無 3/6以上有 ? 傳 導(dǎo) 局限 傳導(dǎo)廣泛 ?根據(jù)雜音出現(xiàn)的時期部位，將雜音的特點(diǎn)及意義分述如下： 收縮期雜音 二尖瓣區(qū) ： 功能性：血流加速和相對性關(guān)閉不全。 病理性 器質(zhì)性病變而至。 雜音的臨床意義 ? 雜音包括： 就瓣膜聽診部位：功能性和器質(zhì)性 就臨床意義： 生理性 柔和 短促，無害，只限于收縮期的、心臟無增大時 功能性 相對病變而至。 ? 體位改變：左則臥位 二狹 前傾左位 主閉 迅速站立 肥厚型梗阻性心肌病雜音增強(qiáng)，余弱 ⑤ 呼吸影響 ：深呼吸 右心回心血量增多 右心相關(guān)雜音增強(qiáng) ，左心相關(guān) 雜音減弱，而肥厚型梗阻性心肌病增強(qiáng) 。 其形態(tài)可能與瓣膜所處的狀態(tài)或血流的速度有關(guān)。 ⑤ 雜音強(qiáng)度 ：（ what in