【正文】 ? 碳青霉烯類最有效 ? 氨基糖苷類，喹諾酮類？ 銅綠假單胞菌 ? 院內(nèi)感染的常見致病菌 ? 耐藥率高 ? 耐藥機制復雜 ? 可選的藥少 ? 治療。 ? 萬古霉素可與磷霉素、利福平、氨基糖苷類、喹諾酮類合用。 ? 替考拉寧：療效同萬古霉素，毒副作用小，半衰期長（ 45100h）。 ? 耐藥機制： ? 靶位青霉素結(jié)合蛋白（ PBP）發(fā)生了變異； ? 產(chǎn)生大量的 β內(nèi)酰胺酶。 ? 感染部位藥物不易滲入者，如結(jié)核性腦膜炎。 ? 產(chǎn)期用藥，細菌可能產(chǎn)生耐藥性者，如結(jié)核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染等。 聯(lián)合用藥的適應癥 ? 病因未明的嚴重感染，可先依臨床經(jīng)驗聯(lián)合用藥治療，使藥物的抗菌譜擴大，待確診后再調(diào)整。 ? 聯(lián)合用藥中至少有一種對致病菌有明顯的抗菌活性，其余的不應有明顯的耐藥性。 ? 時間依賴型”抗生素 ： β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等 ? 定義：當 4 MIC時， MIC和 PAE已達最大值，即殺菌效應便達到了飽和的程度，再繼續(xù)增加血藥濃度， 其殺菌效應不會再增加 ? 特點：無首次接觸效應，當濃度低于 MIC時，不能抑制細菌生長，濃度達到 MIC時，可有效地殺滅細菌“ ? 時間依賴型”抗生素要求考慮其“持效時間” ? ⑴采用延長其排出的藥物 ? ⑵低劑量多次給藥 ? ⑶持續(xù)靜脈給藥 ? ⑷選用長半衰期而作用相等的 β－內(nèi)酰胺類抗生素 ? ⑸先靜滴后口服同類抗生素，作序貫治療 特點與分類 代表藥物 給藥方法 時間依賴 殺菌作用非濃度依賴 無 PAE 青霉素類、一、二、三代頭孢菌素 氨曲南 縮短投藥間隔時間，盡量延長 TMIC時間 濃度依賴 有較好 PAE 氨基苷類 喹諾酮類 提高血藥濃度，延長 投藥間隔時間，可每日應用一次 介于兩者之間 殺菌作用非濃度依賴 有一定 PAE 碳青霉烯類 第四代頭孢等 介于兩者之間 時間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分 ? 峰濃度有所增加，但療效并沒有成倍增加，因為 TMIC沒有增加 頭孢他啶 2g,q8h和 1g,q8h比 β內(nèi)酰胺類關注對細菌作用的時間 如何使 β內(nèi)酰胺類達最大藥效 ？ ！ ！ ！ ！ ！ ！ 增加劑量 多次給藥 延長輸注時間 抗菌藥物聯(lián)合應用原則 ? 用一種抗感染藥可控制的感染，無須聯(lián)合用藥。（抗菌藥物的抗菌活性、藥動學特點、不良反應及經(jīng)濟性等） ? 耐藥性監(jiān)測 根據(jù)藥物抗菌特點選藥 抗菌藥物作用特點 抗菌譜 體內(nèi)過程特點 吸收 分布 代謝 排泄 經(jīng)驗用藥（ ≠隨意用藥 ） 發(fā)病情況 細菌耐 藥狀態(tài) 選藥 病原菌 發(fā)病場所 原發(fā)病灶 基礎疾病 根據(jù) PK/PD特點選藥 抗菌藥物 濃度依賴型 時間依賴型 ? “濃度依賴型”抗生素： ? 范圍：氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素 ? 定義：當血藥濃度超過 MIC甚至達到 8～ 10 MIC時，可以達到最大的殺菌效應 ? 特點：⑴有首次接觸效應 (first exposure effect) ? ⑵ 有較長的抗生素后效應，因此這類藥物臨床療效的關鍵是提高藥物濃度，所以給藥的關鍵是劑量，給藥的時間間隔也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次療法。 ： 直接毒害軟骨細胞的發(fā)育，影響兒童和胎兒的骨骼發(fā)育 、血尿 二代 吡哌酸 腸桿菌屬、銅綠假單胞菌、沙雷桿菌 三代 氟哌酸、氧氟沙星 、 氟羅沙星、 革蘭氏陽性菌，對革蘭氏陰性菌療效更佳 四代 莫西沙星 、 加替沙星 對 G、厭氧菌、肺炎衣原體，肺炎支原體、軍團菌、結(jié)核桿菌的作用增強 氟喹諾酮類抗菌藥物分類 病原菌 第一代 第二代 第三代 第四代 頭孢 氨卡 頭孢 唑啉 頭孢 克羅 頭孢 呋新 頭孢 西丁 頭孢 他啶 頭孢 噻肟 頭孢 吡肟 金葡菌 ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋ ＋ ＋＋ ＋＋ 化膿鏈球菌 ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ 肺炎鏈球菌 ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋ ＋ ＋＋ ＋＋ 糞腸球菌 — — — — — — — — 大腸埃希菌 ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ 克雷佰菌屬 ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ 腸桿菌屬 — — — — — ＋＋ ＋ ＋＋ 粘質(zhì)沙雷氏菌 — — — — ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ 流感嗜血桿菌 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ 淋球菌 — — — ＋ ＋ ＋＋ — ＋＋ 不動桿菌屬 — — — — — ＋ — ＋ 銅綠假單胞菌 — — — — — ＋＋ — ＋＋＋ 嗜麥芽窄食單胞菌 — — — — — ＋ — ＋ 類桿菌 — — — — ＋＋ — ＋ — 各代頭孢菌素抗菌活性比較 頭孢他啶 頭孢曲松 頭孢噻肟 頭孢哌酮 半衰期（ hr） 8 2 蛋白結(jié)合率（ %） 95 3545 90 腸腸桿菌科 ＋＋＋ ＋＋～＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋ 抗銅綠假單胞菌 ＋＋＋＋ ＋＋ ＋ ＋＋＋ 抗 G+菌 ＋ ＋＋ ＋＋ ＋ 厭氧菌 — ＋ ＋ ＋ 排泄 腎 肝、膽 體內(nèi)代謝和腎 肝、膽、 組織濃度高部位 骨、腹腔、皮膚、CSF 皮膚、 CSF、肝、膽、腹水 骨、 CSF 肝、膽、子宮、副鼻竇 對 β 類酰胺酶穩(wěn)定性 耐 耐 耐 不耐 第三代頭孢菌素比較 根據(jù)藥敏結(jié)果選藥 盡早留取標本，查明感染病原 獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳 的患者調(diào)整給藥方案 廣譜：改用窄譜、敏感的藥 抗菌藥物品種的合理選擇 抗菌藥物臨床應用應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則 ? 首先應明確患者的臨床指征。 抗菌藥物 不合理應用： 不良反應增多 細菌耐藥性增長 治療失敗 疾病 治愈 抗菌藥物、致病原與機體相互關系 ? 吸收 吞 ? 分布 不 噬 ? 代謝 良 感 免 ? 排泄 反 染 疫 ? 應 ? 耐 藥 ? ? 抗菌作用 ? ? 機體 抗菌藥物 致病原 抗菌藥物的分類 藥 ? 窄譜 素青霉素 G、青霉素 ? 廣譜 氨芐西林 羧芐西林 替卡西林 ? 阿洛西林 美洛西林 哌拉西林 青霉素類 耐霉 氯唑西林 雙氯西林 甲氧西林 ? 奈夫西林 苯唑西林 氟氯西林 ? 復合物 氨芐西林 /舒巴坦 ? 哌拉西林 /他唑巴坦 阿莫西林 /克拉維酸 ? 一代 頭孢唑林 頭孢噻吩 頭孢拉定 ? 頭孢氨芐 頭孢羥氨芐 ? 二代 頭孢孟多 頭孢尼西 頭孢替唑 β內(nèi)酰胺類 頭孢菌素類 頭孢呋辛 頭孢克洛 ? 三代 頭孢哌酮 頭孢哌酮鈉 /舒巴坦 ? 頭孢噻肟 頭孢他定 ? 頭孢唑肟 頭孢曲松 , 頭孢泊肟 ? 四代 頭孢匹羅 頭孢吡肟 ? 青霉烯類 亞胺培南 美羅培南 法羅培南 ? 非典型 單環(huán)內(nèi)酰胺類 氨曲南