【正文】 （三）應(yīng)急預(yù)案 出現(xiàn)漏血時應(yīng)立即回血，將血管路的血液回輸干凈。 各接頭銜接不緊。 十九、血管路破裂的應(yīng)急預(yù)案 （一）發(fā)生原因 路質(zhì)量不合格。 三、 預(yù)防措施 在透析后用無菌注射器分別向雙腔導(dǎo)管中注入生理鹽水20~40ml 以沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液，防止殘留。使用尿激哈密紅星醫(yī)院腎病科 60 酶滴注法前后應(yīng)監(jiān)測患者 PT、 APTT。配置尿激酶溶液，將尿激酶 25 萬 u 溶于生理鹽水 200 ml 中，每支導(dǎo)管滴注100 ml（含尿激酶 1 5 萬 u， ），滴速 10~15 滴 ∕ min，時間 5~ 5h。 臨床表現(xiàn)：將鹽水導(dǎo)管內(nèi)注入容易但抽出很困難。 血栓溶解方法：尿激酶封管法，根據(jù)管腔容積配置尿激酶溶液，將尿激酶 25 萬 u溶于生理鹽水 5ml 中，用兩支 5ml注射器分別抽吸尿激酶鹽水 6ml，每支含尿激酶 1 5 萬 u， ，分別插入靜脈管腔及動脈管腔用力抽吸，緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進入管腔保留 1~2 小時，回抽出被溶解的纖維蛋白 或血凝塊，然后用純肝素封管保留至下次常規(guī)透析。 十八、長期留置導(dǎo)管功能不良的應(yīng)急預(yù)案 長期留置導(dǎo)管功能不良表 現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成及導(dǎo)管周圍纖維蛋白殼的形成 一、 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 原因：患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液返流入哈密紅星醫(yī)院腎病科 59 導(dǎo)管腔內(nèi)所致。 插管部位應(yīng)每日消毒換藥，必要時隨時更換敷料。 ，不得過多起床活動，保持局部清潔干燥，防止傷口污染。 頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口處發(fā)生感染。 四、 預(yù)防措施 經(jīng)常 觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應(yīng)，并及時處理。 透析結(jié)束后用抗生素及純肝素封管，根據(jù)管腔容積各占 50%，搖晃均勻后正壓封管。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 58 處理： 留取血培養(yǎng)做細菌學(xué)檢查及藥敏。 選用適宜抗生素治療兩周，若出現(xiàn)全身感染的 征兆，白細胞增多或體溫超過 38℃ 或從導(dǎo)管流出膿性分泌物，感染持續(xù)存在，及最初抗生素治療后再次感染，都必須拔管。 消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂泰利必妥、環(huán)丙沙星軟膏等，用無菌紗布包扎。 處理： 用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圍膠布痕跡（詢問有無汽油過敏史），再用清水紗布擦去汽油。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 57 十七、深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案 一 、 發(fā)生原因 患者免疫缺陷、抵抗力低下、皮膚或鼻腔帶菌 、導(dǎo)管保留時間較長、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。 穿刺成功后，將針頭兩側(cè)皮膚向內(nèi)拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋。 通過以上方法仍不能控制滲血時，應(yīng)拔針更換部位重新穿刺。 針孔滲血較重時處理方法如下： 取無菌紗布一塊，從邊緣剝離出 4~5 根無菌紗布絲，搓成一根小線，環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊，上面覆蓋無菌棉塊。 在滲血處撒上云南白藥或凝血酶。 （三）應(yīng)急預(yù)案 針孔滲血較輕時處理方法如下： 在滲血處用紗布卷壓迫。 十六、動靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案 （一）發(fā)生原因 粗大的穿刺針在同一位置上反復(fù)穿刺如紐扣式穿刺法，使血管壁損傷，彈性減低，針孔愈合欠佳而造成滲血。皮下有淤血、腫脹時擦喜療妥乳霜 2~3 次 /日。 加強對患者的宣教工作，避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體懸掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生。 根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素量，必要時給予潘生丁、阿司匹林等藥物。透析結(jié)束后壓迫針孔 15~20min，壓力適中，壓脈帶應(yīng)柔軟，具有可塑性及伸縮性，防止內(nèi)瘺堵塞或出血。并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止內(nèi)瘺感染。老年患者和糖尿病患者應(yīng)延長初次使用內(nèi)瘺的時間。 用帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)（醫(yī)生操作）。血栓發(fā)哈密紅星醫(yī)院腎病科 55 生在 6 小時之內(nèi)者，可用尿激酶溶栓。 二、血栓表現(xiàn)： 內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、 聽診無雜音。目前最常用的是腕部橈動脈與頭靜脈的端側(cè)吻合。 對血管纖細及靜脈鈣化的患者，透析開始時緩慢提高血流速度，提高間期應(yīng)盡量延長，使靜脈逐漸擴張。 （四）預(yù)防措施 對血管條件差者應(yīng)由技術(shù)熟練的護士進行穿刺。） 此時護士可以有充足的時間重新找血管進行穿刺，穿刺成功后，用生理鹽水 20 mL 快速推入，患者無疼痛感，局部無腫脹證實靜脈血管通暢，關(guān)血泵連接動、靜脈管路，恢復(fù)透析狀態(tài)。 （二）腫脹表現(xiàn)： 患者靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)，透析機靜脈壓升高、報警 （三）應(yīng)急預(yù)案 當(dāng)透析過程中靜脈突然出現(xiàn)腫脹、疼痛，靜脈壓迅速升高時，立即停止血泵，將動靜脈夾子夾閉，同時將動、靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針，用無菌的連接器將動、靜脈管路連接后打開止血鉗，開血泵血流速降至 100mL∕ min， 關(guān)閉超濾（ UF），將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測夾中拉出，進行離體血液循環(huán)，可有效的防止血液凝固。 十四、透析過程中靜脈腫脹的應(yīng)急預(yù)案 透析過程中靜脈發(fā)生腫脹，可 以阻斷體外循環(huán)的血液回輸?shù)襟w內(nèi)，使透析不能進行，如果時間太長可造成體外循環(huán)凝血現(xiàn)象。 （ 3）透析機漏血報警等裝置應(yīng)定期檢測，避免發(fā)生故障。 預(yù)防 （ 1）透析前應(yīng)仔細檢查透析器。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 53 （ 3）透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)。 尋找原因 （ 1）透析器質(zhì)量問題。 十三、透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案 緊急處理 （ 1）一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。 （ 3）透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。 預(yù)防 （ 1）在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。通常由致熱源引起者 24 小時內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素 治療。 處理 （ 1）對于出現(xiàn)高熱患者，首先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。 （ 2）透析時無菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進入血液或原有感染因透析而擴散，而引起發(fā)熱。如由血液透 析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。 十二、發(fā)熱的處理 透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后 1～ 2 小時內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。 （ 2）避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。 （ 3）嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。 （ 1）重者應(yīng) 終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。 （ 3）透析中錯誤輸血。 明確病因 （ 1）血路管相關(guān)因素如狹窄或梗阻等引起對紅細胞的機械性損傷。 十一、溶血的應(yīng)急預(yù)案 表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。建議在有 經(jīng)驗的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。 找到并糾正誘發(fā)因素 常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。包括控制患者血清鈣、磷和 iPTH 于適當(dāng)水平，避免應(yīng)用一些可能會引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用對皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用 一些保濕護膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。 治療可 采取適當(dāng)?shù)膶ΠY處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。透析治療會促發(fā)或加重癥狀。 預(yù)防應(yīng)針對胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施 。 八、胸痛和背痛的處理 積極尋找原因 常見原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎哈密紅星醫(yī)院腎病科 49 等。 預(yù)防針對誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。 治療 （ 1）明確病因，針對病因進行干預(yù)。 七、頭痛 的處理 積極尋找原因 ：常見原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。 （ 3）加強對患者的觀察及護理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。 處理 （ 1）對低血壓導(dǎo)致者采取低血壓的緊急處理措施。 （ 4） 鼓勵患者加強肌肉鍛煉。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長。 （ 1） 防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的 5%。 治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施 ，可快速輸注生理鹽水（ %氯化鈉溶液 100ml，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。 尋找誘因是處理的關(guān)鍵 。 五、肌肉痙攣 的應(yīng)急預(yù)案 多出現(xiàn)在每次透析的中后期。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 47 （ 4）透析結(jié)束時不用空氣回血。 （ 2）做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。 明確病因 與任何可能導(dǎo)致空氣進入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)，如動脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。 （ 3）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。 （ 2）患者左側(cè)臥位頭低腳高，使空氣積存在右心房頂端，切忌按摩心臟。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，立即搶救。規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預(yù)防有益。建議采用低效透析方法， 包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在 2~3 小時內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。 （ 1） 首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于 24 小時內(nèi)好轉(zhuǎn)。 （ 2） 重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對癥處理。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。 透析器反應(yīng) (表 1) A 型透析器反應(yīng) B 型透析器反應(yīng) 發(fā)生率 較低，＜ 5 次 /10000 透析例次 3～ 5 次 /100 透析例次 發(fā)生時間 多于透析開始后 5min 內(nèi)，部分遲至 30min 透析開始 30～ 60min 癥狀 程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、 輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛 噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、 甚至死亡 原因 環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器復(fù)用、透析 原因不清，可能與補體激活有關(guān) 液受污染、肝素過敏、高敏人群及應(yīng)用 ACEI 等 處理 ? 立即終止透析 ? 排除其它引起胸痛原因 ? 夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液 ? 予對癥及支持治療 ? 嚴(yán)重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療 ? 吸氧 ? 需要時予心肺支持治療 ? 如情況好轉(zhuǎn)則繼續(xù)透析 預(yù)后 與原因有關(guān)，重者死亡 常于 30～ 60min 后緩解 預(yù)防 ? 避免應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路 ? 換用合成膜透析器（生物相容性好的透析器） ? 透析前充分沖洗透析器和管路 ? 復(fù)用透析器可能有一定預(yù)防作用 ? 停用 ACEI 藥物 ? 換用其它類型透析器 ? 采用無肝素透析等 三、失衡綜合 癥的應(yīng)急預(yù)案 是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系哈密紅星醫(yī)院腎病科 45 統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。 （ 2） 處理 B 型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。如排除后考慮 B 型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。其診療過程如下。 B 型反應(yīng)常 于透析開始后 20～ 60min 出現(xiàn)，發(fā)病率為 3～ 5 次/100 透析例次。 3） 進行透析器復(fù)用。 1） 透析前充分沖洗透析器和管路。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）應(yīng)用者，也 易出現(xiàn) A 型反應(yīng)。 3） 如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。 （ 1） 緊急處理 1） 立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、哈密紅星醫(yī)院腎病科 43 噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。 A 型透析器反應(yīng) 主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后 5min 內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后 30min。臨床分為兩類：