糖尿病醫(yī)學院講稿(參考版)
2024-09-02 16:03本頁面
【正文】 高滲性昏迷的誘發(fā)因素 ?藥 物 ?利尿劑 ?糖皮質激素 ?β－受體阻滯劑 ?免疫抑制劑 ?苯妥英鈉 ?氯丙嗪 ?噻嗪類利尿劑 ?甲氰咪胍 ?甘油 ?疾 病 ?感染 ?手術 ?慢性腎功能不全 ?心肌梗塞 ?動脈血栓形成 ?消化道出血 ?硬膜下出血 、 燒傷 ?腹膜或血液透析 ?外傷 ?暴飲暴食 實驗室檢查 ? 血糖明顯升高，一般＞ (600mg/dl) ? 血漿滲透壓一般＞ 350mOsm/， 公式計算： 血漿滲透壓 =2 (Na++k+)(mmol/L)+血糖(mg/dl)/18+BUN(mg/dl)/ ? 血鈉大多升高，多超過 145mmol/L ? 尿液分析尿糖強陽性，酮體陰性或弱陽性 高滲綜合征救治 ? 補液：低滲鹽水應用問題，老年人心功能問題 ? 胰島素 ：同 DKA ? 電解質的補充 ：同 DKA ? 其他治療 ：并發(fā)癥多而復雜 ? 堿性藥物：不存在補堿糾酸問題 。 ? 體檢：不同程度脫水和循環(huán)機能不全體征，如粘膜干燥、皮膚彈性減退、血壓下降、脈搏細數、四肝厥冷和口唇紫紺等，嚴重者休克。 臨床表現 ? 多數病人起病緩慢，可長達數天到數周，包括煩渴 /多飲 /多尿 /乏力 /惡心 /嘔吐 /頭痛 /精神萎靡 /思睡和反應遲鈍等。 ? 高血糖、高血鈉導致脫水、血漿滲透壓增加；互為因果形成惡性循環(huán)，維持和加重高滲狀態(tài)的重要因素。 病理生理 ? 胰島素分泌絕對或相對不足，周圍組織對胰島素敏感減低是高滲綜合征極高血糖的主要原因。 ? 誘發(fā)病和并發(fā)癥的治療 1. 感染 2. 并發(fā)癥腦水腫 ? 監(jiān)測 1. 血糖 2. 血鉀 3. 生命體征 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 Hyperosmolar Hyperglycemic Nonketotic Syndrome ? 以高血糖及（或）高血鈉、高血漿滲透壓和滲透性利尿為特征，會出現脫水、低血壓、休克、電解質紊亂、腎功能衰竭、腦功能障礙、以致昏迷稱為高滲性昏迷，但無明顯酮癥酸中毒的臨床綜合征群。 病理生理 ? 酸中毒：脂肪分解代謝加速，大量酸性產物堆積 — 酮體（乙酰乙酸 /?羥丁酸 /丙酮） ? 嚴重失水：經腎 /經肺 /攝入 ? 電解質平衡紊亂：鉀鈉氯磷 /以鉀缺失最為嚴重 ? 攜帶氧系統(tǒng)失常：氧解離曲線在 pH下降時右移；同時 DKA時，由于 2， 3DPG生成減少使曲線左移。病史上大多數病人有明確的糖尿病史和胰島素應用史，少數病人可能以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀，這些病人更應與其他引起酸中毒和昏迷的疾病仔細鑒別。 誘發(fā)因素 ? 治療終止或不恰當、感染、心腦血管意外、外傷、手術、精神創(chuàng)傷、酗酒、暴飲暴食、妊娠和分娩等都可能誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生，其中治療中止或不恰當和感染是最常見的誘因。雖胰島素的應用已大大降低了死亡率，但因治療不及時或不恰當以及各種并發(fā)癥，仍致 10%的病人死亡， 10歲以下的兒童的死亡率則達 70%。 胰島素治療 Insulin Therapy ? 指征 ? 常用制劑 ? 常規(guī)治療 ? 靜脈滴注 ?胰島素泵 ?聯(lián)合治療 ?潛在危險 胰島素治療指征 ? 1型糖尿病 ? 2型糖尿?。? 口服降糖藥原發(fā)性失效 /繼發(fā)性失效 短期使用于急性代謝紊亂 /感染 /手術 /外傷 /妊娠 糖尿病嚴重并發(fā)癥（眼 /腎 /神經 /心血管 /皮膚等） ? 消瘦的糖尿病患者 ? 繼發(fā)性糖尿?。ㄈ惹谐?/庫興 /肢端肥大等） ? 胰島素使用方法 ? 常規(guī)皮下（或肌肉）注射 ? 筆式注射器 ? 胰島素輸注器（胰島素泵） ? 胰島素靜脈滴注 胰島素治療潛在危險 ? 高胰島素血癥 ? 抗藥性 ? 體重增加 ? 低血糖 ? 胰島素過敏 ? 注射部位脂肪萎縮 其他治療方法 ? 胰腺移植 ? 胰腎聯(lián)合移植 ? 胰島細胞 糖尿病酮癥酸中毒 Diabetic Ketoacidosis,DKA ?以高血糖、酮癥和酸中毒為特征的綜合征，其主要原因是胰島素絕對或相對不足。 ? 羅格列酮（文迪雅） 4mg/片，每日 12片。通過PPARγ 的活化，增加多種參與葡萄糖轉運
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