【正文】 1 配制 B 液時(shí)容器必須嚴(yán)格消毒，在清潔環(huán)境下進(jìn)行，工作人員操作前戴好口罩，洗手嚴(yán)格操作。 加強(qiáng)對病人的監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)感染及時(shí)送 檢相應(yīng)的標(biāo)本，以 盡早確定診斷，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。 傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內(nèi)進(jìn)行，固定床位， 專機(jī) 透析，采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。 對血液透析機(jī)定期消毒 ，嚴(yán)格監(jiān)測。 1 接觸患兒體液、血液、或進(jìn)行侵襲性操作時(shí)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，如戴手套、防護(hù)眼罩。 新生兒患傳染病者，應(yīng)分室隔離、床頭掛標(biāo)記。 地面每日用 500mg/L 含氯消毒液浸泡的拖布濕拖兩次，有污染及血漬時(shí)，及時(shí)用消毒劑擦拭，物體表面用含氯消毒劑擦拭（ 護(hù)理車、桌面）、多功能監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等儀器用后按要求處理。 1潔凈手術(shù)間的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前 30 分鐘開啟，手術(shù)結(jié)束后 30 分鐘關(guān)閉，回風(fēng)口格柵應(yīng)當(dāng)使用豎向柵條，每天擦拭清潔一次，對新風(fēng)入口過濾網(wǎng)， 1 周左右清掃一次，檢查網(wǎng)眼是否堵塞。 1接送 患者 的平車 定期 消毒或?qū)Ｈ藢Ｓ锰?；室?nèi)車、室外車分別使用；隔離病人應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。每周 1 次徹底衛(wèi)生清掃，使用的掃帚、拖把嚴(yán) 格按區(qū)分開。 洗手刷應(yīng)一用一滅菌。 麻醉用器 械應(yīng)定期清潔、消毒，接觸患者的用品應(yīng)一用一消毒，嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。進(jìn)更衣室前先換拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子，手術(shù)室內(nèi)不應(yīng)穿襪子或個(gè)人內(nèi)衣，避免細(xì)菌擴(kuò)散。 （ 4） 危重癥患者一旦發(fā)生感染應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染 管理科 ，并填寫感染病例登記表，嚴(yán)密監(jiān)控。 （ 6） 氧氣濕化瓶及管道，霧化吸入器噴頭、管道 等集中送消毒供應(yīng)中心進(jìn)行消毒；盛藥罐每使用一次均要 用 500mg/L 含氯消毒液 浸泡消毒 。 （ 3） 使用后的一次性醫(yī)療用品必須 存放在醫(yī)用垃圾袋 集中回收 處理 。室內(nèi)地面用 500mg/L 含氯 消毒液濕拖，每天 2 次；門及門把手、床頭柜、椅子、床架、治療車及各種儀器表面用 500mg/L 含氯 消毒液濕抹布擦凈，每天 2 次。 （ 2） 保持空氣新鮮清潔。 （ 4） 每月對 ICU 工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌檢測， 其結(jié)果符 合要求 。一旦污染或弄濕及時(shí)更換，外出時(shí)更換外出衣。 2） 有效的監(jiān)控措施包括對有細(xì)菌定植的病人的病情進(jìn)行監(jiān)控，做到及時(shí)送創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)；環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)控 。 保持嬰兒皮膚干燥，經(jīng)常更換其體位，以防局部長期受壓。 及時(shí)處理體表軟組織的損傷，積極治療原發(fā)病，如扁桃體炎、齲齒及手足癬感染。 25 26 皮膚軟組織感染預(yù)防控制制度 一、癤、癰、蜂窩織炎、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎 鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，及早治療糖尿病等。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行隔離并做好自我防護(hù)。 手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。不同類別的手術(shù)安置在相應(yīng)級別的潔凈環(huán)境下進(jìn)行；傳染病人手術(shù)安置在隔離手術(shù)間進(jìn)行 ，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離預(yù)防技術(shù)的規(guī)定。輸液管更換頻率不宜過勤，除非 在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的 24 小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后 時(shí)才更換 。 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在 4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥 治療， 72 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 開展導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的監(jiān)測（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）、分析與反饋。一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用 。 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本 作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得治療， 72 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。 23 導(dǎo)尿管相關(guān)尿 路感染預(yù)防控制制度 嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。 1 控制進(jìn)食速度和量，盡量避免使用 H2 受體阻滯劑和制酸劑，及時(shí)清除聲門下分泌物。 冷凝器 應(yīng) 始終保持 最低 位 ，冷凝水要及時(shí)傾倒，避免冷凝水倒流。 嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)癥，優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣，對確需氣管插管或切開病人，及時(shí)清除插管氣囊以上的分泌物，氣管內(nèi)導(dǎo)管采取高壓蒸汽滅菌處理，定時(shí)更換。 慎重使用抑制意識的藥物如鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳。 醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血 液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。手部皮膚發(fā)生破損 時(shí) ，診療和護(hù)理時(shí)必須戴雙層手套。 21 醫(yī)務(wù)人員職業(yè) 衛(wèi)生 安全防護(hù)制度 醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病源物質(zhì)采取防護(hù)措施。 2. Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 12g；頭孢拉定 12g；頭孢呋辛 ；頭孢曲松 12g；甲硝唑 。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng) 選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手 術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4 小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過 24 小時(shí)，個(gè)別情況可延長至 48 小時(shí)。 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。 2.Ⅱ類切口手術(shù) 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。 19 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用規(guī)定 一、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用基本原則。 四 、 特殊使用抗菌藥物管理措施 臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理 小 組指定人員會診同 意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。 三 、 醫(yī)院 定期 對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥 物 相關(guān)知識 的培訓(xùn) 所有醫(yī)師和藥師無特殊情況必須參加醫(yī)院組織的抗菌藥物培訓(xùn)和考核。 特殊使用級抗菌藥物。 非限制使用級抗菌藥物。對于檢查中連續(xù)二次出現(xiàn)問題的責(zé)任人將給予全院通報(bào)并雙倍罰款。根據(jù)衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院將落實(shí)“三項(xiàng)公示制度”即對單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價(jià)進(jìn)行公示。 抗菌藥物臨床應(yīng)用情況檢查。點(diǎn)評重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等科室以及 I 類切口和手術(shù)介入治療病例。 五、建立抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評制度。 四、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系。對于限制使用抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行主治醫(yī)師以上人員開具處方或下達(dá)醫(yī)囑；對于特殊使用抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行既往會診制度。醫(yī)院另行制定抗菌藥物遴選和定期評估制度以便定期考核抗菌藥物購用情況、指導(dǎo)抗菌藥物的引進(jìn)和清退。醫(yī)院嚴(yán)格按照衛(wèi)生部文件要求限定抗菌藥物品種在50種以下，同一通用名稱注射劑和口服劑型各不超過 2種，處方組成類同的復(fù)方制劑 1～2 種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）口服劑型不超過 5 個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8 個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類不超過 3 個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類口服及注射劑型各不超過 4 個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥不超過 5 個(gè)品規(guī)。 加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性。 多重耐藥菌感染防控的保潔與環(huán)境消毒制度 加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理， 對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用 的抹布、拖把，并 進(jìn)行清潔和消毒。 無菌物品應(yīng)放在無菌包或滅菌容器內(nèi)，無菌包一經(jīng)打開，應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)用完，超過 24 小時(shí)應(yīng)重新滅菌。 對實(shí)施床旁隔離的多重耐藥菌感染患者，專人或固定人員護(hù)理，不宜與其他患者一起進(jìn)行診療護(hù)理活動。培訓(xùn)方式：參加繼續(xù)教育項(xiàng)目、新上崗人員崗前培訓(xùn)、兼職監(jiān)控員、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上 學(xué)習(xí)、專家共識、面對面指導(dǎo)、科內(nèi)學(xué)習(xí)等，每年不少于 4 學(xué)時(shí)。培訓(xùn)方式：參加各級衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)活動，學(xué)習(xí)各種專業(yè)文獻(xiàn)。 每位參加會議的人員必須簽到，如有特殊 情況不能參加的，須提前向主管院長或醫(yī)院感染管理科主任請假。 對于不認(rèn)真執(zhí)行多重耐藥菌監(jiān)測、預(yù)防、控制措施的，予以批評及 納入科室績效考核中，每次扣個(gè)人勞務(wù)費(fèi) 50 元。 醫(yī)院感染管理科針對微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的多重耐藥菌的情況 ，及時(shí)到科室指導(dǎo)隔離措施。 臨床各科在 診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者后，按照我院的《 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制 措施 》 采取相應(yīng)消毒 隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止多重耐藥菌院內(nèi)播散。 1 相關(guān)科室向醫(yī)院感染管理委員會遞交書面報(bào)告。 1 微生物學(xué)上證明傳染源和傳播方式。 ⑵ 必要時(shí)可采用“封刀”或關(guān)閉病房等措施 。 詳細(xì)記錄調(diào)查內(nèi)容。 ⑵ 了解感染暴發(fā)流行的 起始時(shí)間。 確立感染暴發(fā)的病例。 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理 。 醫(yī)院感染管理對控制效果作出綜合評價(jià)，進(jìn)一步完善防范措施 。 加強(qiáng)傳染病的登記和報(bào)告工作 ,凡有接觸傳染病的科室及病房 ,均要建立傳染病登記簿并有專人負(fù)責(zé) ,收集上報(bào) 公共衛(wèi)生 科 。 丙類傳染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。 急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用 ， 一用一消毒或滅菌 。 建立健全日常清潔、消毒制度。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí) ， 須再復(fù)查。 各種消毒后的內(nèi) 鏡 ( 如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等 )及其它消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行 生物 監(jiān)測 ， 不得檢出致病微生物。 供應(yīng)室高壓鍋滅菌效果的監(jiān)測每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、每 周 生物監(jiān)測。消毒劑每季度一次 ， 不得檢出致病性微生物 ； 滅菌劑每月監(jiān)測一次 ， 不得檢出任何微生物。 當(dāng)醫(yī)院感染發(fā)生暴發(fā)流行時(shí) ,負(fù)責(zé)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并制定措施。 醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告制度 建立各種監(jiān)測登記簿 ， 按照醫(yī)院感染管理要求認(rèn)真填寫 ， 每月上報(bào) ； 指 導(dǎo)和參與檢查各病室的消毒與隔離措施 ， 負(fù)責(zé)環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)測。 各科室使用 時(shí)如果發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或者其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。 醫(yī)院感染管理科應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，根據(jù)具體情況進(jìn)行抽樣監(jiān)測，輸液器和輸血器進(jìn)行生物學(xué)和熱源監(jiān)測，注射器及接觸血液、粘膜的用品進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，符合標(biāo)準(zhǔn)后方可用于臨床。 一次性醫(yī)療用品使用管理 制度 所有一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用，違者追究當(dāng)事人行政責(zé)任，并予以罰款處理。 嚴(yán)格按照外科手消毒流程圖進(jìn)行外科手消毒，在整個(gè)手消毒過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。手消毒劑采用一次性包裝、非手觸式手消 毒劑的出液器。 醫(yī)務(wù)人員在 下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，再進(jìn)行衛(wèi)生手消毒： a 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后， b 直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。 8 手衛(wèi)生管理制度 手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。 醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告制度 出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時(shí)，臨床科室經(jīng)治醫(yī)師立即報(bào)告科主任，同時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，確認(rèn)后及時(shí)報(bào)告分管院長，并通報(bào)相關(guān)部門。登記資料至少保存 三 年。 1運(yùn)送人員在 接 醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)識、標(biāo)簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存地點(diǎn)。 1盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的 3/4 時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器 的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。 隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。 如果發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)，應(yīng)當(dāng)在 四十八 小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政主 管部門、環(huán)境保護(hù)行政主管部門報(bào)告 ,調(diào)查處理工作結(jié)束后，將調(diào)查處理結(jié)果及時(shí)報(bào)告。 醫(yī)療廢物管理制度 醫(yī)院建立、健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，建立管理領(lǐng)導(dǎo)小組， 法定代表人（主管院長）為我院第一責(zé)任人，履行相關(guān)職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的安全管理?！搬t(yī)院感染病例登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。 確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告 ，以網(wǎng)絡(luò)直報(bào)形式上報(bào)公共衛(wèi)生科 。 培訓(xùn) 內(nèi)容、簽 名 及考卷歸檔保存 三 年 。 新上崗進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生 上崗前 進(jìn)行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識的崗前培訓(xùn)，每年 不少于 3 學(xué)時(shí)。 紫外線燈消毒時(shí) ,僅限于表面消毒 ,對無菌程度嚴(yán)格的手術(shù)室、治療室、 無 菌間等 ,除每天紫外線照射外 ,均應(yīng)配合化學(xué)消毒劑的噴灑、熏蒸消毒。 紫外線燈用于污染表面消毒時(shí) ,一般距物體表面 1m 以內(nèi) , 照射時(shí)間不少于 30 分鐘 , 消毒有效區(qū)為燈管周圍 ～ 2m 處。 盛裝普通病人排泄物的容器用后清洗、盛裝傳染病人排泄物的容