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【正文】 所減慢”； 40 “血壓有所下降”；“血壓繼續(xù)下降”。（ 2）按時(shí)間順序記錄搶救措施及經(jīng)過 ， 包括給藥名稱、濃度、劑量、口對(duì)口人工呼吸、氣管插管、呼吸機(jī)、輔助呼吸、體外心臟按壓等。勿用“心三聯(lián)”“呼吸三聯(lián)”、“反復(fù)使用呼吸興奮劑”等不明確用語。（ 3）明確記錄呼吸 、心跳停止時(shí)間。呼吸心跳停止不是終止搶救的指征。一般病人呼吸心跳停止后要繼續(xù)搶救 30 分鐘。臨床死亡的標(biāo)準(zhǔn)：患者心跳、呼吸停止 ， 反射完全消失。由于臨床死亡的患者機(jī)體尚進(jìn)行著微弱的代謝過程 ， 要求進(jìn)行積極復(fù)蘇搶救 ， 可使溺水、觸電、創(chuàng)傷、中毒、過敏反應(yīng)、心律失常等部分病人恢復(fù)生命?；颊咝奶?、呼吸、血壓指標(biāo)為 0， 搶救30 分無效 ， 心電圖示全心停搏 ， 即可宣布患者死亡。 家屬要求放棄搶救 ， 可記錄在案 ， 簽字為證。并注明簽字的具體時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）。 明確記錄病人死亡時(shí)間 ， 一般是指停止搶救的時(shí)間。臨床醫(yī)師記錄的 死亡時(shí)間是權(quán)威的記錄。應(yīng)避免死亡時(shí)間記錄錯(cuò)誤或醫(yī)師記錄的死亡時(shí)間與醫(yī)囑、護(hù)理記錄中護(hù)士記錄的死亡時(shí)間不一致現(xiàn)象。 記錄全部參加搶救的醫(yī)護(hù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。記錄患者親屬哪些人在場，對(duì)搶救工作的意見，是否同意尸檢。 （十二）死亡記錄： 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。應(yīng)當(dāng)在患者死亡 24 小時(shí)內(nèi)完成。 （ 1）一般情況：包括入院日期及死亡時(shí)間； （ 2） 入院情況； （ 3）入院診斷； （ 4）診治經(jīng)過：重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過，記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分； （ 5）死亡時(shí)間； （ 6）死亡診斷 ：死亡診斷應(yīng)由參加搶救的最高年資醫(yī)師確定。 41 要填寫全部診斷，引起死亡的診斷在前 ， 其它診斷在后。 （十三）死亡討論記錄： 凡死亡患者均要進(jìn)行死亡討論。死亡病歷討論記錄是指患者死亡一周內(nèi)由科主任或主診醫(yī)師主持 ， 對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 內(nèi)容： （ 1） 寫明時(shí)間及地點(diǎn) ， 要逐一寫出參加人員姓名、職稱 （ 職務(wù) ） ； （ 2） 經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告診斷和搶救經(jīng)過 ， 可以提出存在問題 ， 并認(rèn)真記錄每個(gè)人發(fā)言。 （ 3） 討論時(shí)既要總結(jié)經(jīng)驗(yàn) ， 也要指出存在問題和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) ， 記錄診治過程中和搶救過程中突出的事例 ， 記錄家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度和意見。 （十 四）死亡討論記錄表： 與死亡記錄和死亡討論不同，死亡記錄、死亡討論歸檔于終末病案中。死亡討論記錄表由病案管理科與病歷同時(shí)收回保存，但不歸入終末病案中，供內(nèi)部總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及醫(yī)療質(zhì)量管理參考。 六、計(jì)算機(jī)（電子）打印病歷的書寫質(zhì)量要求 病歷紙張及書寫格式 紙張大小 :16 開紙。頁面設(shè)置 :上邊距 ， 頁眉 ， 左邊距 2cm， 右邊距 2cm， 下邊距 ， 頁腳 1cm， 正文每頁 25 行。 頁眉：“解放軍總醫(yī)院第二附屬醫(yī)院”用五號(hào)字，黑體；“病歷記錄”用小三號(hào)字 ， 黑體；“姓名”、 ID 號(hào)、住院號(hào)用五號(hào)字，宋體 ，加粗；內(nèi)容用五號(hào)字 ， 宋體 ， 不加粗。 頁腳：頁碼居中 ， 用阿拉伯?dāng)?shù)字 ， 小五號(hào)字。 電子病歷是記錄住院患者病情和疾病轉(zhuǎn)歸的電子信息載體。它不僅包括了紙質(zhì)病歷的所有內(nèi)容 ， 還包括聲像圖文等信息。其存儲(chǔ)量大、 42 傳輸速度快、資源共享、使用方便等均是紙質(zhì)病歷無法比擬的。但由于某些條件尚不具備 ， 國家尚未出臺(tái)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范電子病歷。目前我國大部分醫(yī)院處于電子病歷的初級(jí)試用階段。電腦書寫病歷后需打印到病歷紙上 ， 以紙質(zhì)病案形式由臨床醫(yī)師簽名后歸檔保存。因此這個(gè)階段的病歷只能稱為計(jì)算機(jī) （ 電子 ） 打印病歷。 （ 一 ） 計(jì)算機(jī)打印病歷必須按醫(yī) 院信息管理系統(tǒng)醫(yī)師工作站的操作規(guī)程進(jìn)行錄入操作 ， 并采用計(jì)算機(jī)打印病歷紙 ， 按統(tǒng)一設(shè)定的打印模版進(jìn)行書寫和打印。 （ 二 ） 計(jì)算機(jī)打印病歷內(nèi)容要求準(zhǔn)確完整 ， 簡明扼要 ， 應(yīng)能如實(shí)反映患者病情和檢查、治療情況 ， 并正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、數(shù)字符號(hào)等。 （ 三 ） 計(jì)算機(jī)打印病歷必須嚴(yán)格按照病程記錄的時(shí)限要求及時(shí)完成 ， 內(nèi)容滿一頁即刻打印 ， 并立即歸入患者病歷夾內(nèi)。 （ 四 ） 入院記錄及病程記錄等錄入后 ， 須錄入經(jīng)治醫(yī)師全名。待打印完畢后 ， 再由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆（鋼筆或碳素筆）簽署全名（雙簽名）蓋章 ， 以示負(fù)責(zé)。 （ 五 ） 己完成的病歷不得隨意涂改、 刀刮或剪貼。上級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷中的不妥之處應(yīng)以紅墨水筆修改更正 ， 并在經(jīng)治醫(yī)師簽名的左側(cè)用紅墨水筆簽署全名。一頁病歷中修改超過 3 處時(shí) ， 經(jīng)治醫(yī)師要重新打印。 （六）科室應(yīng)根據(jù)需要 ， 及時(shí)更換打印機(jī)色帶 ， 保證計(jì)算機(jī)打印病歷字跡清晰 ， 易于辨認(rèn) ， 利于長期保存。 （七）對(duì)上級(jí)醫(yī)師手寫的手術(shù)記錄、查房記錄或來不及打印的搶救記錄 ， 由經(jīng)治醫(yī)師在 24 小時(shí)內(nèi)錄入計(jì)算機(jī) ， 上級(jí)醫(yī)師應(yīng)簽名確認(rèn)。對(duì)于在未聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)上打印的手術(shù)記錄 ， 也應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)錄入聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)內(nèi) ， 以保證網(wǎng)上病歷的完整性。 （ 八 ） 杜絕全盤拷貝他人病案。避免由于未進(jìn)行修改 ， 造成日期 43 混亂或病案內(nèi)容與病情不符。 （九）對(duì)新上崗人員 （ 實(shí)習(xí)醫(yī)師、新畢業(yè)住院醫(yī)師、臨床研究生、進(jìn)修醫(yī)師 ） 建立準(zhǔn)入制度。進(jìn)入臨床工作前 ， 必須參加醫(yī)務(wù)部組織的崗前培訓(xùn)。入科后須手工書寫入院記錄五份 ， 經(jīng)科主任考核合格、病案質(zhì)量檢查室檢查認(rèn)可、醫(yī)療管理辦公室處批準(zhǔn)后方可獲得醫(yī)師工作站使用權(quán)。 （十）醫(yī)務(wù)部、病案質(zhì)量檢查室將采用網(wǎng)上實(shí)時(shí)檢查的方法 ， 發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，提醒經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在三日內(nèi)進(jìn)行修改 ， 并與目標(biāo)考評(píng)掛鉤。 七、醫(yī)囑管理規(guī)定 （一）為規(guī)范臨床信息自動(dòng)化處理后的醫(yī)囑管理 ， 進(jìn)一步提高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全 ， 依據(jù)《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中國人民解放軍實(shí)施（中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法）辦法》、《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《解放軍總醫(yī)院工作規(guī)則》 ， 結(jié)合我院實(shí)際制定本規(guī)定。 （二）本規(guī)定適用于醫(yī)務(wù)人員對(duì)在我院住院的病人所實(shí)施的各項(xiàng)診療工作。 （ 三 ） 凡用于住院病人的各項(xiàng)診療工作均須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和我院處方權(quán)的醫(yī)師以醫(yī)囑形式下達(dá)；不具有我院處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師以及實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立下達(dá)醫(yī)囑；：嚴(yán)禁非執(zhí)業(yè)醫(yī)師下達(dá)和修改醫(yī)囑。 （四）醫(yī)囑作為實(shí)施診療工作和進(jìn)行醫(yī)療收費(fèi)的重要依據(jù) ， 要準(zhǔn)確正規(guī) ， 內(nèi)容清楚 ， 層次分明 ， 按時(shí)下達(dá) ， 及時(shí)執(zhí)行 。 （五）醫(yī)囑分長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑兩類。有效期超過 24 小時(shí)的醫(yī)囑為長期醫(yī)囑；有效期不超過 24 小時(shí)（含 24 小時(shí)）的醫(yī)囑為臨時(shí)醫(yī)囑。既往由護(hù)士根據(jù)病情需要在必要時(shí)執(zhí)行的“備用醫(yī)囑”不再繼續(xù)使用。 （六）醫(yī)囑的基本內(nèi)容：醫(yī)囑時(shí)間 （ 時(shí)分 ）， 病人床號(hào) ， 患 44 者姓名 ， ?？瞥Ｒ?guī)護(hù)理、護(hù)理等級(jí) ， 飲食種類 ， 藥物及其劑量和用法 ，檢查、化驗(yàn)、治療和診療實(shí)施前的準(zhǔn)備以及醫(yī)師簽名等。 （七）長期醫(yī)囑：各?？瞥Ｒ?guī)護(hù)理 ， 護(hù)理等級(jí) ， 飲食種類 ， 治療用藥及實(shí)施方式 ， 各種監(jiān)測及實(shí)施方式 ， 涉及超過 24 小時(shí)的低流量吸氧、留置導(dǎo)尿、持續(xù)胃腸減壓等處置 。 （八）臨時(shí)醫(yī)囑：各種臨時(shí)實(shí)施的檢查、化驗(yàn)、治療、手術(shù)、操作和會(huì)診、搶救等。包括各種輸液、注射、口服藥劑；各種儀器檢查；各種化驗(yàn)檢查：各種穿刺、灌注、沖洗、引流、置胃管、導(dǎo)尿、換藥、拆線等一次性操作；各種有創(chuàng)性診療項(xiàng)目及手術(shù)前準(zhǔn)備等。其中 ， 手術(shù)前和有創(chuàng)診療項(xiàng)目醫(yī)囑應(yīng)包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)（診療項(xiàng)目）名稱、麻醉方式、備皮部位、飲食要求、實(shí)施手術(shù) （ 診療項(xiàng)目 ） 前用藥及腸道準(zhǔn)備等內(nèi)容。 （九）保存于病案中的醫(yī)囑記錄單包括長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單兩種格式。 （十）不宜以醫(yī)囑形式下達(dá) ， 但診療工作需要使用的低值消耗材料等 ， 使 用《記價(jià)單》予以記錄 ， 并作為醫(yī)療收費(fèi)和核算科室成本收益的依據(jù)之一。《記價(jià)單》作為病案資料之一須保存于病案中。 （ 十一 ） 醫(yī)囑下達(dá)的程序：由經(jīng)治醫(yī)師按照各自的保密口令進(jìn)入計(jì)算機(jī)工作站相應(yīng)欄目 ， 經(jīng)核查確認(rèn)無誤后 ， 將醫(yī)囑信息傳往本科室護(hù)士工作站 ， 超過常規(guī)執(zhí)行點(diǎn)的長期醫(yī)囑當(dāng)日上午即需執(zhí)行的 ， 須另下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑。 （ 十二 ） 醫(yī)師必須設(shè)置各自專用的保密口令。使用保密口令進(jìn)入醫(yī)師工作站下達(dá)并經(jīng)確認(rèn)傳送到護(hù)士工作站的醫(yī)囑 ， 即視為具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。使用某保密口令進(jìn)入醫(yī)師工作站下達(dá)的醫(yī)囑發(fā)生錯(cuò)誤 ， 該保密口令的所有者即為責(zé)任人。 （ 十三）檢查項(xiàng)目醫(yī)囑： 45 確定檢查項(xiàng)目后，醫(yī)師應(yīng)在醫(yī)師工作站填寫相應(yīng)的檢查申請(qǐng)單 ， 檢查科室反饋預(yù)約回執(zhí) ， 由醫(yī)師打印交當(dāng)日主班護(hù)士。 預(yù)約回執(zhí)由主班護(hù)士保存 ， 并根據(jù)檢查預(yù)約時(shí)間和特殊準(zhǔn)備要求 ， 通知經(jīng)治醫(yī)師按時(shí)下達(dá)相應(yīng)特殊準(zhǔn)備臨時(shí)醫(yī)囑。 （十四）檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)囑： 由醫(yī)師在計(jì)算機(jī)工作站選擇并確定檢驗(yàn)項(xiàng)目后 ， 計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成醫(yī)囑信息 ， 傳往本病區(qū)護(hù)士工作站。 醫(yī)師在選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目的同時(shí) ， 必須確定護(hù)士所要進(jìn)行的相應(yīng)操作名稱 ， 如靜脈抽血等。 計(jì)算機(jī)根據(jù)醫(yī)師選擇的檢驗(yàn)項(xiàng)目 ， 自動(dòng)轉(zhuǎn)換為打印格式，由醫(yī)師負(fù)責(zé)打印生 成相應(yīng)的檢驗(yàn)申請(qǐng)單。 （十五）術(shù)后醫(yī)囑：病人手術(shù)后要全部停止術(shù)前醫(yī)囑 ， 重開術(shù)后醫(yī)囑。術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師下達(dá)在首頁麻醉記錄單背面 ， 并簽署全名。手術(shù)結(jié)束、病人返回病房后 1 小時(shí)內(nèi) ， 由手術(shù)醫(yī)師（特殊情況下由病區(qū)值班醫(yī)師）將所下達(dá)醫(yī)囑重新錄入計(jì)算機(jī)工作站的相應(yīng)欄目。 （十六）科間會(huì)診后?？圃\療醫(yī)囑：由本病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)會(huì)診記錄按程序下達(dá)。 （十七）醫(yī)囑的變更： 已經(jīng)提交到護(hù)士工作站，但尚未生成醫(yī)囑本、醫(yī)囑記錄單和執(zhí)行單的醫(yī)囑 ， 發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或因情況變化需修改的 ， 醫(yī)師可在醫(yī)師工作站做“作廢”處理。 已經(jīng)提交到護(hù)士工作 站生成醫(yī)囑本、醫(yī)囑記錄單和執(zhí)行單 ，但尚未執(zhí)行的醫(yī)囑 ， 發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或因情況變化需修改或撤銷的 ， 均須停止原醫(yī)囑 ， 另行下達(dá)新醫(yī)囑。 擬行的手術(shù)、特殊檢查或操作的醫(yī)囑 ， 部分己執(zhí)行 ， 而另一部分因故需取消時(shí) ， 由醫(yī)師在醫(yī)師工作站上作廢尚未執(zhí)行的醫(yī)囑，并 46 用紅筆在醫(yī)囑本執(zhí)行醫(yī)囑的部分寫“作廢”字樣，簽全名和時(shí)間。 已經(jīng)執(zhí)行的屬費(fèi)用記價(jià)錯(cuò)誤的醫(yī)囑 ， 需修改醫(yī)囑內(nèi)容的 ， 須由科室提出申請(qǐng)、科主任簽字后 ， 經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核并通知計(jì)算機(jī)室修改醫(yī)囑內(nèi)容；需要退費(fèi)的 ， 由經(jīng)濟(jì)管理科按有關(guān)規(guī)定和程序辦理退費(fèi)手續(xù)。 （十八）醫(yī)囑下達(dá)的時(shí)限： 常 規(guī)長期醫(yī)囑應(yīng)在每日上午 9： 30 前下達(dá)，特殊情況下超過9： 30 下達(dá)的長期醫(yī)囑 ， 醫(yī)師應(yīng)告知當(dāng)日主班護(hù)士 ， 確保醫(yī)囑的及時(shí)處理和執(zhí)行。 臨時(shí)醫(yī)囑可根據(jù)病情需要隨時(shí)下達(dá)。 急救情況下 ， 醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑 ， 待搶救結(jié)束后 30 分鐘內(nèi) ，由參加搶救的經(jīng)治或值班醫(yī)師及時(shí)按程序補(bǔ)醫(yī)囑。 （十九）護(hù)士工作站接收到醫(yī)囑信息的時(shí)間以醫(yī)師提交醫(yī)囑信息時(shí)計(jì)算機(jī)室服務(wù)器記錄的具體時(shí)間為準(zhǔn)。 47 第二章 住院病案的質(zhì)量管理 第一節(jié) 住院病案質(zhì)量管理規(guī)定 一、為加強(qiáng)病歷管理，提高病歷質(zhì)量，根據(jù)國家衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《 醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)（第四版）》等規(guī)章制度制定本規(guī)定。 二、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、圖表、影像等資料的總和，是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及護(hù)理情況的系統(tǒng)記錄。病歷質(zhì)量反映醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量，直接影響臨床教學(xué)與科研的水平，并直接關(guān)系醫(yī)療糾紛處理中法律責(zé)任的判定。病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。全院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員務(wù)必樹立牢固的病歷質(zhì)量意識(shí)。 三、 病歷質(zhì)量管理組織 醫(yī)院病案管理組織為三級(jí)管理體制。即由醫(yī)院病案管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部醫(yī)療管理辦公室和醫(yī)院感染病案管理科、科室病歷質(zhì)量管理小組三級(jí)組 成。 醫(yī)院病案管理委員會(huì)是我院病歷質(zhì)量管理工作的指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、咨詢和管理機(jī)構(gòu)。其職責(zé)是： （ 1） 貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部和總后衛(wèi)生部有關(guān)病歷書寫的規(guī)定、病歷管理的規(guī)定，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷質(zhì)量意識(shí)教育。 （ 2） 組織實(shí)施病歷書寫規(guī)定和病歷管理規(guī)定：分析、研究醫(yī)院病歷質(zhì)量問題，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。 （ 3） 審查病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問題，必要時(shí)提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門、醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)討論。 48 （ 4） 指導(dǎo)醫(yī)務(wù)部醫(yī)療管理辦公室、醫(yī)院感染病案管理科的工作。 （ 5） 監(jiān)督檢查各有關(guān)科室病歷書寫規(guī)定的執(zhí)行情況。 醫(yī)務(wù)部醫(yī)療管理辦公室、醫(yī)院感染 病案管理科是病歷質(zhì)量管理工作的業(yè)務(wù)職能部門。其職責(zé)是： （ 1）負(fù)責(zé)制定病歷書寫規(guī)定、病案管理規(guī)定、病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。 （ 2）按照病歷書寫規(guī)定、病案管理規(guī)定、病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)檢查評(píng)定全院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)病歷質(zhì)量檢查情況；并將病歷質(zhì)量信息反饋給科室；分析病歷質(zhì)量問題，提出改進(jìn)措施。 （ 3）負(fù)責(zé)對(duì)新畢業(yè)生、新來院的醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)師等進(jìn)行病歷書寫崗前培訓(xùn)。 （ 4）對(duì)各有關(guān)科室在院病歷書寫情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督檢查。 （ 5）負(fù)責(zé)提供有關(guān)病歷書寫問題的咨詢。 各科室病歷質(zhì)量管理小組是病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管 理的首要部分，也是極其重要的部分，由科主任（副主任）、主治醫(yī)師和護(hù)士長組成。其職責(zé)是： （ 1） 負(fù)責(zé)本科室在院病歷和出院病歷的質(zhì)量管理工作。 （