【正文】 80?。、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測量血壓兩次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。（八）?總?cè)肓?、總出?欄，以?ml?為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。總?cè)肓?出量每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。例如：12小時內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為?12h 800?。、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。（九）?引流量?欄，以?ml?為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。、腹水、胃液和傷口引出液的總量。（十）?身高、體重?欄1.?身高?記錄患者實測身高，以?cm?為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測量。2.?體重?記錄患者實測體重，以?kg?為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時測量一次，以后每周測量一次或尊醫(yī)囑測量并記錄。危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)在該項目欄內(nèi)填寫?臥床?。（十一）?過敏藥物?欄記錄患者過敏藥物的名稱，用紅筆逐頁填寫。（十二）頁碼用藍黑或黑墨水筆按順序逐頁填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。第十條 體溫、脈搏、呼吸的測量與記錄要求（一）新入院患者當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行。（二）住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少一次；手術(shù)患者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日二次，連測三天。（三）℃以上者，日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。（四）重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑。第三章 醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求第十一條 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。護士須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認無誤后再執(zhí)行。第十二條 醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達醫(yī)囑時?時間?要具體到分鐘，并在?醫(yī)師簽名欄?簽名。醫(yī)囑開錯或取消時，長期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理；臨時醫(yī)囑在該醫(yī)囑的起始與結(jié)尾處用紅筆標(biāo)注?取消?字樣并要有開具者的簽名。第十三條 長期醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑（PRN），前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后即失效，后者指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效；護士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)在?護士簽名?欄簽名。長期醫(yī)囑停止時，護士根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑內(nèi)容將醫(yī)囑注銷后，在?護士簽名?欄簽名。第十四條 臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑與臨時備用醫(yī)囑（SOS），前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)、在短時間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行；后者指醫(yī)囑在12小時內(nèi)有效、必要時用、只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效；臨時醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時在?執(zhí)行時間?、?執(zhí)行者簽名?欄內(nèi)簽上執(zhí)行時間和全名。需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標(biāo)明‘即刻’或‘st.’字樣），護士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者簽上執(zhí)行時間與全名，12小時內(nèi)未用則用紅筆在該項醫(yī)囑的執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明?未用?兩字，并在?執(zhí)行者簽名?欄簽名。第十五條 一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后方可先執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。補記時，?日期?、?時間?欄內(nèi)要有補記的日期、時間，?醫(yī)囑?欄內(nèi)要有?補記醫(yī)囑?的字樣，補記的醫(yī)囑要按原下達日期、時間順序逐條填寫在?日期?、?時間?和?醫(yī)囑?欄內(nèi)，?執(zhí)行時間?要填寫實際執(zhí)行時間，并在?執(zhí)行者簽名?欄簽名。第四章 護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求第十六條 護理記錄分為一般患者護理記錄和重癥患者護理記錄。第十七條 一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。一般患者護理記錄分為：?一般護理記錄單Ⅰ?與?一般護理記錄單Ⅱ?。第十八條 ?一般護理記錄單Ⅰ?書寫（一）適用于新入院、轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者入院后8小時內(nèi)完成。（二）按規(guī)定的內(nèi)容逐項填寫齊全，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；有選項內(nèi)容在小方格內(nèi)打?√?。（三）書寫要求：、內(nèi)容真實、不空項。2.?入院時間?應(yīng)與體溫單記錄的時間一致。3.?入院診斷?填寫入院或轉(zhuǎn)入時的主要診斷。4.?入院方式?、?病員來自?、?費用支付?依據(jù)實際情況選項。5.?護理評估?是護士對患者全面檢查后的情況記錄，要求逐項檢查，依據(jù)評估結(jié)果進行填寫、選項。所有記錄要真實、完整、不漏項。?記錄者?欄內(nèi)簽名。?記錄時間?填寫記錄完成的時間，與入院時間同年、月、日的只記錄時、分，跨年、月、日應(yīng)加記年、月、日。第十九條 ?一般護理記錄單Ⅱ?書寫（一）?一般護理記錄單Ⅱ?是繼?一般護理記錄單Ⅰ?之后，對患者病情觀察和護理過程所進行的連續(xù)性記錄。（二）各種記錄內(nèi)容和時間相對應(yīng)，能反應(yīng)護理過程及護理效果，描述要重點突出、簡明扼要。（三）書寫要求：、內(nèi)容真實、不空項。2.?日期?第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份。3.?時間?應(yīng)填寫記錄時間，具體到分鐘。4.?內(nèi)容?記錄患者病情、重要的治療、檢查及時間，所給予的護理措施和效果等。能及時、準(zhǔn)確、連續(xù)地反映患者住院過程中的護理和病情變化。：入院/轉(zhuǎn)入的原因、病史和主訴，異常癥狀與體征；入院/轉(zhuǎn)入當(dāng)天給予的主要治療、護理（包括護理級別、臥位、飲食）、特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護理措施及實施后的效果；與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容。、原因、劑量、用法、用藥后反應(yīng)；特殊檢查要記錄檢查名稱、檢查前準(zhǔn)備、檢查后護理觀察；特殊治療、操作要記錄實施的時間、結(jié)果和患者反應(yīng)。、術(shù)前準(zhǔn)備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反應(yīng)），擬行手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱；術(shù)后應(yīng)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間、術(shù)后生命體征、意識狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術(shù)后三日內(nèi)應(yīng)記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護理以及康復(fù)、心理狀態(tài)等內(nèi)容。、目前情況、與疾病相關(guān)的重要告知內(nèi)容。、搶救過程、死亡時間等。，記錄者在?簽名?欄簽名。（四）記錄頻次：對病?；颊?，隨時記錄；對病重患者（Ⅰ級護理），每天至少記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者（Ⅱ級護理），至少3天記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者（Ⅲ級護理），至少5天記錄一次；有病情變化或特殊檢查治療時應(yīng)當(dāng)隨時記錄。（五）使用?重癥護理記錄單?的患者，不再記錄?一般護理記錄單Ⅱ?，避免重復(fù)。第二十條 ?重癥護理記錄單?書寫（一）?重癥護理記錄單?適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。（二）記錄項目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號(或住院病歷號)，記錄日期、時間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。（三）書寫要求：1.?日期/時間?欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄?時間?應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.?體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量?欄只需記錄具體數(shù)值；藥物、液體、血液制品的名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在?病情及治療?欄中描述。3.?病情及治療?內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡明扼要、突出重點，能反映病情動態(tài)變化；采用的治療、護理措施要有效果評價。手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時間、意識情況、傷口與引流情況等；搶救患者應(yīng)著重書寫搶救時間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；患者死亡應(yīng)重點敘述搶救時間、搶救過程、死亡時間。，記錄者在?簽名?欄簽名。（四）記錄頻次：依據(jù)病情變化和護理過程隨時記錄，間隔時間最長不超過2小時。（五）每班就患者的病情、治療、護理、總?cè)?出量做一次小結(jié)，24小時或必要時做一次總結(jié),在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方劃一橫線，橫線下分別填寫總?cè)肓?、總出量，或依?jù)病情分類計算、總結(jié)。第五章 手術(shù)護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求 第二十一條 手術(shù)護理記錄單是指手術(shù)室巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。第二十二條 手術(shù)護理記錄單的書寫（一）書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、清楚，眉欄、頁碼、術(shù)中護理、器械敷料清點等項填寫齊全、規(guī)范，不漏項。記錄時間具體到分鐘。（二）無菌包監(jiān)測合格情況經(jīng)器械護士、巡回護士檢查、核對后簽名，并將器械包滅菌標(biāo)識粘貼在手術(shù)護理記錄單背面。（三）?其它?欄內(nèi)主要記錄術(shù)中發(fā)生的特殊情況，如：大出血、心跳驟停實施搶救情況，器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符要寫明查找經(jīng)過和采取的措施等內(nèi)容。（四）術(shù)前、術(shù)中、關(guān)前、關(guān)后應(yīng)仔細清點，準(zhǔn)確、真實記錄物品的名稱與數(shù)量。（五）術(shù)前器械護士與巡回護士須共同清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫。（六）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。術(shù)中需交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。（七）手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士，共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量無誤后告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)在手術(shù)護理記錄?其它?欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師全簽名。（八）各項記錄由巡回護士在手術(shù)結(jié)束后即時完成，器械護士與巡回護士在記錄單上簽全名。第六章 其它第二十三條 其它?？坪捅O(jiān)護室記錄及計算機記錄病歷可參考本規(guī)范。第二十四條本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。第五篇：規(guī)范護理文件書寫提高護理質(zhì)量規(guī)范護理文件書寫提高護理質(zhì)量作者：周占蘋來源：本站原創(chuàng)時間：2008912點擊數(shù)：57古藺縣中醫(yī)醫(yī)院周占蘋護理記錄在整個護理過程起著非常重要的作用，它記錄著一個病人從入院到出院(或死亡)的所有病可以說是一本動態(tài)病情記錄圖。《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》所要求歸入的護理文件主要有：醫(yī)囑單、體溫單、護理記錄(一般患者錄和危重患者護理記錄)和手術(shù)護理記錄。一、規(guī)范護理文件書寫的意義(一)法律依據(jù)(二)溝通(三)評估(四)研究(五)教學(xué)(六)考核二、規(guī)范護理文件書寫的重要性(一)規(guī)范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。(二)規(guī)范護理記錄是維護護患雙方合法權(quán)益。(三)規(guī)范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，施護理措施更有側(cè)重點。(四)規(guī)范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學(xué)科的發(fā)展。(五)規(guī)范護理記錄規(guī)范了護士的行為，保障了護理安全，提高了護理質(zhì)量。(六)完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。、規(guī)范護理文件書寫的依據(jù)及原則(一)規(guī)范護理文件書寫的依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》：涉及護理文件書寫有關(guān)的條例有28等條，從法律上明確了是病歷的重要組成部分，首次提出了體溫單，醫(yī)囑單，護理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為舉證的依據(jù)?！恫v書寫基本規(guī)范》：《病歷書寫基本規(guī)范》共4章36條，涉及護理文件的基本要求110條診病歷有115條，住院病歷12231等條，都是護理文件書寫的指南?！端拇ㄊ∽o理文件書寫規(guī)范（試行）》(1)是四川省衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)章，四川省省內(nèi)有法律效力。(2)是促進全省護理文件書寫的程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。(3)是遵循衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的原則，結(jié)合四川省護理實際、簡明扼要、便于操作。(二)護理文件書寫的原則客觀：就是病人所患疾病實實在在的不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象是在病人身上所反映出來的真實：真實，應(yīng)該是護理人員將收集病人資料通過分析判斷用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，二是將觀察、所做施)進行客觀記錄。準(zhǔn)確：指記錄的內(nèi)容必須在時間，內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其對病人的主訴和行為應(yīng)進行真實描述。記錄時間準(zhǔn)確是指實際給藥、治療、護理的時間，而不是事先排定的時間。及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性，維持最新資料。完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白記錄后簽全名。、規(guī)范護理文件書寫的要求（1)護理文件書寫應(yīng)當(dāng)用藍黑或碳素墨水（2)使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫；（3)書寫護理文件時文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確：(4)書寫過程中若出現(xiàn)錯誤，應(yīng)在錯字上用雙線標(biāo)識，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或來的字跡。(5)實習(xí)、試用護士書寫的護理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護理人員審閱、修改并簽名；(6)進修和下級護理人員應(yīng)該由上級護理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清。(7)因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關(guān)護理人員應(yīng)當(dāng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。8)楣欄填寫完整，護理文件的各項內(nèi)容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。9)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。五、護理文件的書寫規(guī)范。(一)醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行單(給藥)是護士執(zhí)行長期或臨時醫(yī)囑時的客觀、真實記錄。執(zhí)行部分由護士負責(zé)填寫。醫(yī)囑執(zhí)行單記錄形式有兩種：(1)粘貼式；適用于計算機醫(yī)囑管理系統(tǒng)。(2)表格式；適用于未使用計算機醫(yī)囑管理的醫(yī)院。書寫要求：執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥并在治療單上簽全名，注明執(zhí)行時間。（二）體溫單的書寫規(guī)范為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、醫(yī)院病歷號(或病案號)、入院出院日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。書寫規(guī)范(1)對請假離院病人①經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程日志中要有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)后，由護士在體溫單呼吸線1015次墨水或碳素墨水注明“請假”。②病人在請假離院期間體溫單上不做任