【正文】 時(shí)，同樣(t243。ngy224。ng)也會(huì)引起陽(yáng)極周?chē)募〖?xì)胞除極，即起搏電極的陽(yáng)極奪獲現(xiàn)象。,陽(yáng)極奪獲早先發(fā)現(xiàn)于普通起搏系統(tǒng)中，但沒(méi)有多大的臨床實(shí)際意義。 CRT系統(tǒng)中，左室起搏經(jīng)常采用LV tip（陰極）和RV ring（陽(yáng)極）形成刺激(c236。jī)環(huán)路。 當(dāng)啟動(dòng)左室閾值測(cè)試時(shí)，經(jīng)常能看到隨著刺激輸出電壓的增加，起搏心電圖由單純LV起搏（表現(xiàn)為CRBBB）轉(zhuǎn)換為類(lèi)似BIV，后者即發(fā)生了陽(yáng)極奪獲現(xiàn)象。 發(fā)生陽(yáng)極奪獲的輸出電壓明顯高于LV起搏閾值。,第六十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。,陽(yáng)極(y225。ngj237。)環(huán)奪獲,第六十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。,I lead,RV Sense/Pace,LVtip Can,雙室順序(sh249。nx249。)起搏,雙室同步(t243。ngb249。)起搏,左室起搏,左室失奪獲,陽(yáng)極(y225。ngj237。)環(huán)奪獲,第六十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。,第六十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。,陽(yáng)極奪獲對(duì)VV間期的程控隨訪和療效都會(huì)產(chǎn)生影響： 削弱了VV間期調(diào)整的作用：RV頂端電極的刺激落在環(huán)狀電極陽(yáng)極奪獲后的不應(yīng)期中而無(wú)法使該部位心肌再次被激動(dòng)，即此時(shí)VV間期的優(yōu)化調(diào)整已經(jīng)喪失作用?？赡?kěn233。ng)會(huì)影響部分患者（左、右心室順序激動(dòng)效果更優(yōu)者）CRT的療效。,2.干擾左室閾值測(cè)試的判斷 當(dāng)采用LV tip ＋ RV ring起搏方式進(jìn)行左室閾值測(cè)試時(shí)，隨輸出電壓由高到低的降低，可能會(huì)看到奪獲的QRS波先窄后寬（波型形態(tài)也會(huì)有變化）然后失奪獲的情況，先窄的奪獲QRS波可能就是陽(yáng)極奪獲而并非左心室起搏閾值，后續(xù)的較寬的QRS波可能才是單純(dānchn)的左心室?jiàn)Z獲。如將前者誤認(rèn)為是左室起搏閾值就會(huì)導(dǎo)致不必要的左心室高電壓輸出。,3.心室“三點(diǎn)起搏” ：RV幾乎(jīhū)同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)起搏位點(diǎn)＋LV的陰極起搏，導(dǎo)致了整個(gè)心臟的三點(diǎn)起搏。其電生理意義及其造成的潛在后果尚不清楚。,第六十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。,避免(b236。miǎn)陽(yáng)極奪獲措施,① 改變起搏極性：更改LV－tip＋RV－ ring的起搏方式為L(zhǎng)V－tip＋can（脈沖發(fā)生器外殼）起搏方式。 ② 使用雙極左室電極導(dǎo)線(xiàn)。 ③ 降低LV電壓輸出或脈寬。通常陽(yáng)極奪獲的輸出電壓明顯(m237。ngxiǎn)高于閾值。,第六十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。,遠(yuǎn)比一般起搏器的管理重要的多。 定期門(mén)診隨訪、測(cè)試。 堅(jiān)持服用藥物(y224。ow249。)并根據(jù)病情對(duì)劑量作出調(diào)整。 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。 放電后的及時(shí)就診。,患者(hu224。nzhě)的管理,第七十頁(yè)，共八十三頁(yè)。,謝 謝！,第七十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。,NYHAⅣ級(jí) 二尖瓣重度返流 性別(x236。ngbi233。)、 機(jī)械失同步不明顯,其他(q237。tā)：,第七十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。,研究結(jié)論： 盡管對(duì)各中心的超聲進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，但是多中心研究顯示(xiǎnsh236。)沒(méi)有任一單個(gè)評(píng)價(jià)不同步的超聲指標(biāo)，在指導(dǎo)CRT患者植入時(shí)，能超越目前使用的QRS波寬度的標(biāo)準(zhǔn),Circulation 2008。 117: 2608,第七十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。,“眾多”指導(dǎo)(zhǐdǎo)CRT植入的超聲不同步指標(biāo)應(yīng)運(yùn)而生,第七十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。,“眾多”指導(dǎo)CRT植入的超聲不同步(t243。ngb249。)指標(biāo)應(yīng)運(yùn)而生,第七十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。,性別(x236。ngbi233。)、年齡,Lilli A [1]在2007年時(shí)就已發(fā)現(xiàn)女性患者CRT療效較男性好（有效率76.1% vs 59.3%，P0.05）。PEOSPECT亞組分析及MADITCRT研究進(jìn)一步證實(shí)該研究的結(jié)果。 PEOSPECT 及MADITCRT研究均顯示，年齡不是影響CRT療效因素。MIRACLE及MIRACLEICD事后分析也顯示，年老者CRT獲益程度與年輕(ni225。nqīng)者相似。,1. Lilli A, Pacing Clin Electrophysiol 2007。30:1349–1355.,第七十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。,機(jī)械(jīxi232。)失同步與CRT,理論上，機(jī)械失同步越明顯，CRT療效越好。 PROSPECT 研究亞組分析證實(shí)該結(jié)論。 但是， PROSPECT研究及RethinQ研究同時(shí)也顯示，目前常用的心超指標(biāo)評(píng)估心室機(jī)械同步性的并不可靠(kěk224。o)。其它核素、MRI等證據(jù)也不充分。 目前有數(shù)項(xiàng)大型評(píng)估心超指標(biāo)預(yù)測(cè)CRT療效的研究正在進(jìn)行，一些新的技術(shù)如短軸應(yīng)變、三維超聲也在開(kāi)發(fā)、驗(yàn)證中，希望將來(lái)能找到更好指標(biāo)。,目前評(píng)估機(jī)械同步性不夠(b249。g242。u)可靠，依賴(lài)于各中心的經(jīng)驗(yàn),雖然許多專(zhuān)家認(rèn)為窄QRS波群時(shí)限伴明顯機(jī)械不同步（心超）者行CRT有效，但,第七十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。,眾多單中心研究證實(shí)不同超聲指標(biāo)(zhǐbiāo)，對(duì)CRT療效有顯著指導(dǎo)作用,IVMD40 ms,達(dá)峰時(shí)間差,SPWMD≥130ms,3D超聲,第七十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。,室性心律失常(xīn lǜ shī ch225。nɡ),頻發(fā)室性心律失?？蓪?dǎo)致失同步，干擾心室起搏，降低心室起搏比例(bǐl236。)，影響CRT療效。PROSPECT研究亞組分析顯示室速病史患者CRT療效較差。 CRT改善心功能，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，減少室性心律失常發(fā)生。,合并(h233。b236。ng)COPD、糖尿病、肝腎功能不全等。,第七十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。,心腎綜合征,第八十頁(yè)，共八十三頁(yè)。,不適合(sh236。h233。)CRT因素,CRT大型臨床試驗(yàn)均排除下列患者：心臟瓣膜疾病（主動(dòng)脈瓣狹窄或功能不全）、肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重右心衰、嚴(yán)重腎功能不全或透析患者、糖尿病。 Auricchio 教授的觀察研究顯示(xiǎnsh236。)主動(dòng)脈瓣狹窄或功能不全禁用CRT，因其增加心排量而使新功能進(jìn)一步惡化，應(yīng)先糾正基礎(chǔ)病因。,第八十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。,心功能與CRT,輕度心功能不全者雖獲新證據(jù)，但指南尚未推薦： 1. REVERSECRT [1]可使無(wú)癥狀或癥狀輕微（NYHA 12級(jí)）的LVEF低下(≤0.40)患者左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)及左室功能改善，這種作用在非缺血心肌病患者中尤為顯著；CRT還改善這類(lèi)患者臨床預(yù)后（延遲首次(shǒu c236。)心衰住院或死亡的發(fā)生時(shí)間）。 2. MADITCRT研究[2]顯示患者行CRT 可使無(wú)癥狀或癥狀輕微（NYHA 12級(jí)）的LVEF低下(＜0.30)患者心衰事件發(fā)生率低 ，左室逆重構(gòu)。 總結(jié)：CRT可以逆轉(zhuǎn)無(wú)癥狀或癥狀相對(duì)輕微的心衰患者左室的重構(gòu)，延緩其心衰的進(jìn)展、干預(yù)心衰自然進(jìn)程（未改善癥狀或降低死亡率）。,1. Daubert C, J Am Coll Cardiol. 2009。54(20):183746. 2. Moss AJ, N Engl J Med. 2009。361(14):132938.,第八十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),提高CRT療效的。長(zhǎng)期的肺淤血會(huì)導(dǎo)致(dǎozh236。)肺血管功能和結(jié)構(gòu)性改變。側(cè)壁組（N=685組）。研究并沒(méi)有比較三組之間左室重構(gòu)指標(biāo)之間有無(wú)差別。第二個(gè)箭頭后為輸出5V時(shí)陽(yáng)極奪獲及左室?jiàn)Z獲呈交替出現(xiàn)。陽(yáng)極奪獲對(duì)VV間期的程控隨訪和療效都會(huì)產(chǎn)生影響：。MIRACLE及MIRACLEICD事后分析也顯示，年老者CRT獲益程度與年輕者相似。361(14):132938.,第八十三頁(yè)，共八十三頁(yè)