20xx年醫(yī)院醫(yī)保辦工作計劃-資料下載頁
2025-11-05 23:42本頁面
【正文】 議的異地醫(yī)保病人，已進入醫(yī)保管理程序，也按此辦法管理。二、醫(yī)保費用管理制度我院應(yīng)實行多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級實施的管理體制進行合理控制醫(yī)療費用。醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)，醫(yī)保辦作為牽頭科室，聯(lián)合醫(yī)、藥、護一線醫(yī)務(wù)人員以及財務(wù)部門和相關(guān)管理部門,實行綜合性控制措施。醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴格遵守各項診療常規(guī)及嚴格執(zhí)行醫(yī)?！度齻€目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務(wù)。嚴禁超量用藥、超限用藥、重復(fù)用藥；嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫(yī)師嚴格遵循處方管理規(guī)定，杜絕不合理的退費、退藥。住院醫(yī)師嚴格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴禁將可在門診、急診、及門診特定項目實施治療的病人收入住院。醫(yī)保辦負責(zé)密切監(jiān)控異常收費，并進行定期檢查。發(fā)現(xiàn)有普通疾病高收費等“異動”情況應(yīng)立即進行嚴格的審核，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改，查出有不根據(jù)病情診治導(dǎo)致高費用現(xiàn)象的將酌情處罰。相關(guān)部門應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)療費用進行合理控制。醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦通過醫(yī)院信息系統(tǒng)全程實時監(jiān)控醫(yī)保住院患者的治療、檢查等醫(yī)療服務(wù)情況以及費用情況，各臨床科室主任及醫(yī)生利用系統(tǒng)內(nèi)部網(wǎng)掌握科室患者人均費用情況、月度患者人均費用現(xiàn)狀、人次人頭比、藥占比、科室統(tǒng)籌基金費用是否超標(biāo)等情況。經(jīng)管辦負責(zé)嚴格貫徹和執(zhí)行國家物價政策及各項物價標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療收費行為，嚴禁分解收費、重復(fù)收費。各臨床科室注重加強費用管理環(huán)節(jié)，核查住院病人的費用明細。采用一日明細清單,明確每日費用項目和金額。藥劑科負責(zé)加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。通過藥品處方的統(tǒng)計信息隨時了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處,并加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。醫(yī)保辦負責(zé)對合理控制的組織實施和管理工作。負責(zé)加強培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，及時普及醫(yī)療保險政策和控費技巧。通過各種醫(yī)保宣傳資料，定期集中全院人員和醫(yī)生進行各類醫(yī)保管理知識培訓(xùn)。醫(yī)保辦必須對重點指標(biāo)實行動態(tài)監(jiān)管，嚴格控制醫(yī)保中心給予我院的醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)算，控制各項下一統(tǒng)籌基金預(yù)算指標(biāo)。對住院時間比較長、費用比較高、超定額3倍以上的患者進行重點監(jiān)控，跟進病例的治療情況，對檢查費用高、藥品費用高的醫(yī)生進行重點監(jiān)控并進行及時溝通提示；及時進行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，督促科室加以改進。確保真正實現(xiàn)多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級管理的預(yù)期目的。醫(yī)保辦應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)“醫(yī)保費用實時管理”功能，實時監(jiān)測全院醫(yī)保病人費用、均次費用、藥占比、人次人頭比及超定額費用等指標(biāo)，實時查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。醫(yī)保辦通過院例會通報、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、均次費用、藥占比、人次人頭比、超定額費用等指標(biāo)及時反饋到科室負責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費用。實行嚴格的管理獎懲制度，醫(yī)院每年對各臨床科室進行年終醫(yī)保考核評比，對費用情況、服務(wù)質(zhì)量等進行考評，對成績顯著的科室全院通報表揚；對檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為視情節(jié)輕重給予相應(yīng)扣當(dāng)事人科室和責(zé)任人質(zhì)控分的處罰。
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