【正文】 物由后勤組統(tǒng)一收回統(tǒng)一無害化處理。手術(shù)室無菌操作原則一、手術(shù)進(jìn)行中，所有工作人員均要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。洗手護(hù)士不得從術(shù)者背后傳遞器材；巡回護(hù)士不可用手越過無菌臺傳遞物品；手術(shù)器械的放臵不能超過無菌車欄桿。二、手術(shù)人員有必要條換位臵時(shí)，應(yīng)稍離開手術(shù)臺，背對背地進(jìn)行交換，并注意不得污染手臂及無菌區(qū)域。三、凡已打開放在無菌臺上的備用物品，不論使用與否，均不得再放回?zé)o菌容器里，必須重新滅菌后才能使用。四、切口邊緣應(yīng)以大紗布墊或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫合線固定，僅暴露手術(shù)切口，最好使用手術(shù)薄膜保護(hù)切口。五、切開空腔臟器前，要先用紗布墊保護(hù)周圍組織，以防止或減少污染，用手術(shù)薄膜保護(hù)切口。六、手術(shù)中用過的器材要及時(shí)擦凈血跡，以減少細(xì)菌污染及增殖。接觸過腫瘤及胃腸腔的刀剪等器械，應(yīng)視為已遭污染，必須與其他器械分開，單獨(dú)放臵和處理。七、手術(shù)開始后通向室外的正門不再開啟。手術(shù)間的人員應(yīng)避免不必要的活動(dòng)，參觀手術(shù)人員要與手術(shù)區(qū)保持3040cm以上的距離。八、給手術(shù)者擦汗時(shí)，術(shù)者的頭部應(yīng)轉(zhuǎn)向側(cè)面并用濕毛巾擦拭；手術(shù)間內(nèi)不得做與本次手術(shù)無關(guān)的任何活動(dòng)，如疊單、作敷料等。九、為縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)器械和用具應(yīng)使術(shù)者得心應(yīng)手。十、術(shù)后需臵引流管的病人，引流管的位臵最好從離切口較遠(yuǎn)的體壁引出。十一、術(shù)畢縫合切口前，應(yīng)先用消毒液涂擦切口兩側(cè)的皮膚；縫合時(shí)須將組織準(zhǔn)確地對合，避免遺留死腔，縫線不宜過緊過密?？p合后，再一次用消毒液涂擦切口兩側(cè)的皮膚；然后用無菌紗布覆蓋、包裹或用手術(shù)敷料貼敷蓋。手術(shù)室十大安全質(zhì)量目標(biāo)、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。、交接班制度，提高對手術(shù)病人基本信息掌握的準(zhǔn)確性。，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)示，并主動(dòng)邀請患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的部位，實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。《手術(shù)患者交接記錄》內(nèi)容，病區(qū)與手術(shù)室護(hù)士對患者身份與手術(shù)名稱核對、術(shù)前準(zhǔn)備及帶入手術(shù)室物品清點(diǎn)等三個(gè)部分進(jìn)行交接核查?！妒中g(shù)安全核查單》內(nèi)容，在麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前，實(shí)施暫停程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)／巡回護(hù)士執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實(shí)施麻醉、手術(shù)。二、嚴(yán)防手術(shù)物品遺留體內(nèi)。，在手術(shù)開始前后，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量（包括器械的螺釘、螺帽），并逐項(xiàng)準(zhǔn)確記錄。、敷料前、后均檢查其完整性。、敷料。、關(guān)閉切口前、后，器械護(hù)士交接時(shí)，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告之醫(yī)師，方可關(guān)閉切口。，完全攤開紗布并同時(shí)發(fā)出聲音，必須使用有X光顯影的紗布，臺上紗布不得剪切，不得拿出手術(shù)間外。、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，立即告知醫(yī)生，并仔細(xì)查找，必要時(shí)征求手術(shù)醫(yī)師意見采取適當(dāng)措施如借助X光查找，并在《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》的“備注欄”欄中記錄備案。三、嚴(yán)防病人意外傷發(fā)生。防墜床：建立手術(shù)病人安全運(yùn)送工作指引，擇期手術(shù)、病情穩(wěn)定的病人必須由病房護(hù)士護(hù)送至手術(shù)室，急、危、重病人必須有手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士共同護(hù)送；建立病人術(shù)前的墜床風(fēng)險(xiǎn)評估指引，不得讓任何手術(shù)病人徒步走入手術(shù)室間，低風(fēng)險(xiǎn)病人以輪椅運(yùn)送，中度風(fēng)險(xiǎn)以上病人以車床運(yùn)送，并確保上好床欄，不得讓有風(fēng)險(xiǎn)的病人獨(dú)自留在等候室內(nèi)；在全身麻醉的誘導(dǎo)期和復(fù)蘇期這2個(gè)高危期必須保證有人在病人身邊看護(hù)。防管道脫落：嚴(yán)格遵守《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》中的各管道護(hù)理原則；建立轉(zhuǎn)移病人過床、全身麻醉誘導(dǎo)期、復(fù)蘇期的三階段管道評估及護(hù)理工作指引；對護(hù)士做好妥善固定靜脈通道及各種引流管道的相關(guān)培訓(xùn)。四、嚴(yán)防手術(shù)患者低體溫。病人進(jìn)入手術(shù)間1小時(shí)室溫應(yīng)調(diào)至26—28℃，如非手術(shù)特殊需要，整個(gè)手術(shù)過程室溫應(yīng)恒定在22—24℃之間。安全、有效使用各種保溫用具，但應(yīng)避免造成燙傷。設(shè)有液體加溫（恒溫）箱，溫度設(shè)定為37℃。專人管理，定期清潔。輸入液體應(yīng)加溫至37一38℃左右方可輸入。新鮮全血和成分血應(yīng)嚴(yán)格掌握溫度，以37℃左右為宜。如非手術(shù)特殊需要，沖洗液應(yīng)加溫至37一38℃后方可供應(yīng)手術(shù)臺上使用。對護(hù)士進(jìn)行術(shù)中保暖知識及工具使用的相關(guān)培訓(xùn)。五、手術(shù)體位安全舒適。建立各種手術(shù)體位擺放的操作規(guī)程及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。正確使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表，根據(jù)病人的病情、年齡、營養(yǎng)狀況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)情況對受壓部位的皮膚進(jìn)行第三篇：手術(shù)室規(guī)章制度手術(shù)室規(guī)章管理制度制度：手術(shù)室安全管理制度查對制度交接班制度無菌物品管理制度消毒隔離制度感染手術(shù)管理制度手術(shù)間管理制度藥品管理制度手術(shù)室參觀制度衛(wèi)生清潔制度 細(xì)則：無菌技術(shù)操作規(guī)范 各類手術(shù)配合及用藥 一次性物品管理細(xì)則 病理標(biāo)本處理細(xì)則貴重及特殊儀器使用管理細(xì)則 差錯(cuò)防范細(xì)則 接送患者細(xì)則手術(shù)室安全管理制度一、手術(shù)室應(yīng)24h有護(hù)士值班，隨時(shí)配合急診手術(shù)。二、手術(shù)期間應(yīng)注意病人的體位，床單平整、干燥，觀察受壓部位皮膚，必要時(shí)按摩，防止壓瘡。為防止煩燥病人墜床，可用約束帶保護(hù)，需有人看護(hù)。三、手術(shù)室電器設(shè)備，如電刀、插燈應(yīng)定期檢查。手術(shù)結(jié)束時(shí)及時(shí)切斷電源。四、認(rèn)真執(zhí)行交接班制度。值班人員巡視各手術(shù)間，負(fù)責(zé)氧氣、吸引器、水電、門窗的安全檢查及大門的安全，發(fā)現(xiàn)意外情況立即報(bào)告有關(guān)部門、院部領(lǐng)導(dǎo)。非值班人員勿任意進(jìn)入手術(shù)室。五、妥善保存標(biāo)本，及時(shí)送檢并記錄。六、對進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生嚴(yán)格管理，實(shí)習(xí)護(hù)士必須在注冊護(hù)士指導(dǎo)下工作。七、定時(shí)檢查接送平車、手術(shù)臺等性能，防止零部件、螺絲帽松動(dòng)或脫落，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。手 術(shù) 室 查 對 制 度一、接病人查對制度術(shù)前一日根據(jù)手術(shù)通知單，填寫病人登記本，核對病人科室、床號、姓名、性別、住院號，并安排手術(shù)間及手術(shù)時(shí)間。手術(shù)當(dāng)日根據(jù)手術(shù)時(shí)間，值班護(hù)士（巡回護(hù)士）到病房接病人，與病區(qū)責(zé)任護(hù)士（值班護(hù)士）共同核對病人病歷、手鏈等并查看皮膚情況，雙方認(rèn)可后簽名。護(hù)士接病人進(jìn)入手術(shù)間后，應(yīng)查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）；查配血報(bào)告及術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。正確無誤等待手術(shù)。二、手術(shù)病人查對制度手術(shù)前核對無菌包外3M膠帶滅菌標(biāo)志合格，包內(nèi)滅菌指示卡合格，手術(shù)器械配備齊全。方可進(jìn)行手術(shù)。用藥查對（1）按醫(yī)囑及時(shí)用藥。（2）用藥前三查七對：三查即用藥前查、用藥中查、用藥后查。七對：對姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間、有效期。用藥后立即通知麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄單上。瓶裝大液體使用前檢查瓶口有無松動(dòng)，瓶體有無裂紋，液體有無渾濁、絮狀物等。袋裝液體查包裝袋有無滲漏。（3）各種用藥后空安瓿暫時(shí)保留，經(jīng)二人核對無誤方可丟棄。三、送病人查對制度手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同將病人送回病房。手術(shù)室護(hù)士向病區(qū)護(hù)士交接靜脈輸液或輸血情況；查看皮膚及帶回物品等雙方確認(rèn)無誤后簽名。四、輸血查對制度輸血前必須二人共同查對輸血單及病歷，其包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號、病人血型及交叉配血結(jié)果。核對輸血單和血袋號、獻(xiàn)血者血型、血量、采血日期；核對無誤后，可以使用，血袋保留至手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)。輸血過程中嚴(yán)密觀察病人有無輸血反應(yīng)。手術(shù)室交接班制度一、值班人員堅(jiān)守崗位，負(fù)責(zé)接應(yīng)各種手術(shù)，各班均要為下一班做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如藥物、器械、敷料等，詳細(xì)交班。二、在交班過程中，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)查問交班者，否則出現(xiàn)問題由接班者負(fù)責(zé)。三、若有連臺手術(shù)，巡回護(hù)士須交班時(shí)，交班者必須核對各種藥品、物品、數(shù)目、用量，并記錄簽全名。四、手術(shù)完畢，寫好護(hù)理記錄。與麻醉醫(yī)師共同護(hù)送病人回病房，并與病區(qū)護(hù)士詳細(xì)交班，交班內(nèi)容如下：查看手術(shù)留置各種引流管。交清由手術(shù)室?guī)Щ仂o脈滴注液體或血液等治療，注射通道是否通暢。仔細(xì)查看病人全身皮膚情況，有無損傷。清點(diǎn)從病房帶出的物品。無菌物品的管理制度醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備科統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)宮企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。設(shè)備倉庫負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、單價(jià)、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)，感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、設(shè)備科。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。一次性無菌醫(yī)療用品使用后，須進(jìn)行消毒、毀形，進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。消毒隔離制度醫(yī)院工作人員著裝整齊，不得穿工作服進(jìn)入食堂、圖書館、會(huì)議室、行政辦公室及其他公共場所。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程。診療護(hù)理處置前后要洗手，執(zhí)行注射一人一針一管一使用，換藥一人一份一用一消毒，晨間護(hù)理濕式掃床一床一刷，床旁桌做到一桌一巾，體溫表使用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒30分鐘以上。常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%，干燥無菌持物鉗及鑷子筒每4小時(shí)更換一次，2%戊二醛液浸泡則每周更換二次，疑污染隨時(shí)更換，注明更換日期、消毒液名稱和濃度。無菌物品均要寫明滅菌日期，有滅菌指示帶，滅菌有效期為7天。消毒用碘酊、碘伏、酒精注明濃度并每日更換，消毒瓶應(yīng)加蓋每周滅菌更換2次，無菌溶液注明開瓶時(shí)間及用法。冰箱每周消毒保養(yǎng)1次，做好記錄，物品放置有序，無過期物品。治療室、換藥室區(qū)分有菌區(qū)和無菌區(qū)，無菌物品與污染物品分開放置，污物與垃圾分開。病室每天通風(fēng)換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除一次，每周空氣消毒一次。治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室及重癥監(jiān)護(hù)室每日空氣消毒二次，每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)和監(jiān)測1次。紫外線消毒要有時(shí)間登記與強(qiáng)度監(jiān)測，監(jiān)測不合格的要及時(shí)采取相應(yīng)措施，超過1000小時(shí)或強(qiáng)度低至70uw/cm2時(shí)應(yīng)更換。便器每次用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡消毒，消毒池加蓋，消毒液應(yīng)保持有效濃度并有標(biāo)牌。厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴(yán)密隔離，使用的器械、被服、房間進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒處理，敷料進(jìn)行焚燒。1凡一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用后，必須嚴(yán)格按醫(yī)療垃圾分類標(biāo)準(zhǔn)分類，每日包裝密封后貼好標(biāo)志，集中處置。1醫(yī)務(wù)人員及病人換下的臟被服應(yīng)分別放入污物車并分開清洗消毒；凡出院、轉(zhuǎn)院、死亡病人床單應(yīng)進(jìn)行有效的終末消毒處理。1口腔科和放射科要求一律用使用一次性漱口杯，口腔科的牙鉆必須采用高壓蒸汽滅菌或2%戊二醛浸泡10小時(shí)以上。1連續(xù)使用的麻醉機(jī)螺旋管、氧氣濕化瓶、呼吸氣囊、呼吸機(jī)導(dǎo)管、吸痰器、霧化器等，每日均應(yīng)用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒，用畢終末消毒。1各種內(nèi)窺鏡的清洗、消毒要徹底，消毒用2%戊二醛浸泡20分鐘以上，滅菌則應(yīng)浸泡10小時(shí)以上，并定期做細(xì)菌培養(yǎng)，接觸乙肝病人的內(nèi)窺鏡應(yīng)進(jìn)行特殊處理。1非打印的門診化驗(yàn)單一律要經(jīng)臭氧消毒后才能發(fā)出。1門診應(yīng)設(shè)發(fā)熱及腸道傳染病隔離診室，一旦發(fā)現(xiàn)或疑有傳染病員應(yīng)立即就地隔離，按傳染病報(bào)告程序上報(bào)。感染手術(shù)管理制度一、特殊感染手術(shù)、隔離手術(shù)就地手術(shù)為原則，采用一次性敷料、器械、針筒為好，門口掛隔離牌。術(shù)中的紗布、敷料及其他能燃燒的物品應(yīng)全部焚燒。器械、針筒、%過氧乙酸中30分鐘，經(jīng)2次高壓蒸氣滅菌后再處理，包上應(yīng)貼有紅色傳染病標(biāo)志。未使用過物品集中打包，貼上紅色傳染病標(biāo)志，高壓滅菌后作常規(guī)處理。一切接觸患者的用物包括推車、被褥，放置手術(shù)間內(nèi)（布類要松散，帶蓋的盒要打開），用甲醛加熱法熏蒸消毒。二、一般感染手術(shù)器械、敷料、針筒、手套、引流瓶等均應(yīng)浸泡消毒后按常規(guī)處理。手術(shù)間開窗通風(fēng)，用消毒液擦拭手術(shù)床、推車、物體表面、拖地，用紫外線消毒空氣。手術(shù)間管理制度手術(shù)間要保持清潔、整齊、無味。物品要放在指定位置，不得隨意亂放。如手術(shù)需要使用其它術(shù)間物品時(shí)，用后應(yīng)及時(shí)歸還。手術(shù)床要保持平整、干凈無血跡，術(shù)后隨時(shí)清潔。保持被套、地面、墻壁及室內(nèi)各種設(shè)施干凈，并每周大清掃一次。手術(shù)體位墊用后歸還原處，污染及時(shí)清潔。術(shù)終由衛(wèi)生員徹底清掃手術(shù)間。定期做手術(shù)間空氣培養(yǎng)。感染手術(shù)后，手術(shù)間按感染手術(shù)處理，紫外線照射，并做好登記。麻醉藥品管理制度一、購買麻醉藥品須向當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門辦理申請手續(xù)，經(jīng)上一級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，發(fā)給《麻醉藥品購用印鑒卡》按照購用限量規(guī)定，到指定的麻醉藥品經(jīng)營單位購買。二、在采購麻醉藥品時(shí)須向麻醉藥品經(jīng)營單位填送麻醉藥品申購單，麻醉藥品經(jīng)營單位在供應(yīng)時(shí)必須詳細(xì)核對各項(xiàng)印章及數(shù)量。供應(yīng)數(shù)量按衛(wèi)生部規(guī)定的麻醉藥品品種范圍及每季購用限量的規(guī)定辦理。三、使用麻醉藥品的醫(yī)務(wù)人員必須具有醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)并經(jīng)考核能正確使用麻醉藥品，且具有麻醉藥品處方權(quán)。四、麻醉藥品的每張?zhí)幏阶⑸鋭┎坏贸^二日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑不得超過三日常用量，連續(xù)使用不得超過七天。麻醉藥品處