【正文】 細(xì)則進(jìn)行自查，自查得分231分，具體細(xì)則自查如下。一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施，能夠體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，醫(yī)師在執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案時(shí)辯證思路與理法方藥一致。（共30分，得分30分）。 積極開展民族醫(yī)藥對(duì)口支援工作，開展對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用民族醫(yī)藥事宜技術(shù)。我院與海南區(qū)拉僧仲社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、巴音陶亥鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、烏達(dá)區(qū)新達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立對(duì)口支援關(guān)系，自2014年1月至12月共派出醫(yī)師坐診41次，于每周三出診，其中主任醫(yī)師6人，副主任醫(yī)師8人，主治醫(yī)師22人，初級(jí)醫(yī)師5人，包括眼科、外科、骨傷科、脾胃科、糖腎科、心腦科、針灸科及耳鼻喉科等各臨床科室；此外，開展講座、技術(shù)培訓(xùn)5次，幫助受援醫(yī)院開展適宜技術(shù)、新技術(shù)和新業(yè)務(wù)，并結(jié)合社區(qū)實(shí)際，拓展醫(yī)療服務(wù)范圍，使受援醫(yī)院在這些技術(shù)項(xiàng)目上形成了特色優(yōu)勢(shì)，力爭通過對(duì)口支援，幫助基層社區(qū)醫(yī)院不斷提升專業(yè)技能，提高中醫(yī)服務(wù)能力和水平。通過長期的支援合作，我們也發(fā)現(xiàn)了工作中的一些不足之處，工作壓力增大，技術(shù)人員短缺，導(dǎo)致支援工作受阻；支援醫(yī)院與受援醫(yī)院之間缺少溝通與互動(dòng)，部分基層醫(yī)生對(duì)中醫(yī)藥適宜技術(shù)掌握還不熟練，應(yīng)進(jìn)一步端正學(xué)習(xí)態(tài)度，結(jié)合中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)，同時(shí)我院出診專家也要加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)。（共5分，得分2分）持續(xù)改進(jìn)措施：開會(huì)研究，將對(duì)口支援工作納入績效考核對(duì)下社區(qū)的醫(yī)師給給予相應(yīng)補(bǔ)助提高領(lǐng)導(dǎo)重視，加大宣傳力度，利用各種媒體將對(duì)口支援工作宣傳落實(shí)到位。二、隊(duì)伍建設(shè) 2014第二周期醫(yī)師定期考核于7月14日前結(jié)束簡易程序考核工作。9月7日進(jìn)行業(yè)務(wù)水平測試。本著客觀、科學(xué)、公平、公正、公開的原則，對(duì)各位參加考核的執(zhí)業(yè)醫(yī)師從職業(yè)道德、工作業(yè)績和業(yè)務(wù)水平三個(gè)方面進(jìn)行了民族醫(yī)藥知識(shí)與技能考核，本周期考核醫(yī)師總?cè)藬?shù)100人，合格100人，圓滿完成考核任務(wù)。（共5分，得分5分） 積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)。共培訓(xùn)26場，培訓(xùn)人次138人。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和危急重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。在自查工作中存在問題：非民族醫(yī)醫(yī)師民族醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)存在工作時(shí)間與培訓(xùn)時(shí)間沖突，常因在單位排班而無法參加培訓(xùn)。個(gè)別醫(yī)師中醫(yī)診療技術(shù)和方劑掌握不全面。不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達(dá)到要求。（共5分，得分4分）整改措施：加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)后考試，考試成績予以公布，不合格需參加補(bǔ)考。 開展民族醫(yī)臨床路徑和診療方案培訓(xùn)，2014年共培訓(xùn)6場，參加人員共131人，對(duì)各科室臨床路徑管理員進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。（共2分，得分2分） 民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握本?？频拿褡遽t(yī)基礎(chǔ)理論、科室負(fù)責(zé)人及學(xué)科帶頭人掌握民族醫(yī)診療技術(shù)、方劑。（共9分，得分9分） 住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及副主任以上醫(yī)師的臨床水平和能力均達(dá)到要求。（共20分，得分20分） 各臨床科室積極開展民族醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目，個(gè)別科室開展民族醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目未達(dá)到4項(xiàng)，工作記錄不完整。（共8分，得分5分）整改措施：鼓勵(lì)科室開展特色服務(wù)項(xiàng)目，并將納入績效考核?？剖抑魅蚊吭逻M(jìn)行自查，醫(yī)務(wù)部定期抽查。 質(zhì)控辦，未檢查 質(zhì)控辦，未檢查 積極開展民族醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目、民族醫(yī)綜合治療和多專業(yè)一體化服務(wù)。2014年共開展民族醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目46 項(xiàng)。均達(dá)到國家要求。（共8分，得分8分） 2014年采用非藥物民族醫(yī)技術(shù)治療10854人次， %。達(dá)到要求（總分8分，得分8分） 現(xiàn)門診設(shè)立民族醫(yī)綜合治療區(qū)的科室有蒙醫(yī)風(fēng)濕科，田雨青工作室，針灸科，皮膚?？?，蒙醫(yī)內(nèi)科、腦病一科、康復(fù)科、肺脾胃肝膽科、糖腎科，骨傷科、普外婦科以上科室都開展民族醫(yī)綜合治療工作，開設(shè)民族綜合治療室的科室占臨床科室總數(shù)的91%。存在問題：門診民族醫(yī)綜合治療室的工作記錄不完整，統(tǒng)計(jì)不全。 目前已開展健康體檢和評(píng)估工作，民族醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)，干預(yù)服務(wù)有相應(yīng)的工作記錄，記錄完整。(共8分，得分8分) 有3個(gè)病種的高危人群民族醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí)施。（共7分，得分7分） 有健康管理資料，并開展了評(píng)估工作。評(píng)估工作不到位。（共7分，得分5分）存在問題：服務(wù)量呈每年遞減，超過了百分之五。具體整改措施：加大宣傳力度，提高服務(wù)質(zhì)量，擴(kuò)大服務(wù)范圍。四、民族醫(yī)臨床路徑和民族醫(yī)診療方案推廣實(shí)施 我院12個(gè)一級(jí)臨床科室除蒙醫(yī)風(fēng)濕病科、蒙醫(yī)內(nèi)科、外科、婦科其余科室均實(shí)行由國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的民族醫(yī)臨床路徑，選定的病種均符合本科室收治前三名。積極實(shí)施臨床路徑病種，每月上報(bào)統(tǒng)計(jì)臨床路徑病種。我院自2011年6月4日對(duì)臨床路徑進(jìn)行試運(yùn)行，2013年8月26日正式啟動(dòng)臨床路徑電子系統(tǒng)，2014年確定6個(gè)專業(yè)、26個(gè)病種。截至2014年底，實(shí)踐臨床路徑試點(diǎn)病種538例，其中86例因合并其他疾病、患者轉(zhuǎn)院治療、初診有誤、病情變化等情況退出或終止臨床路徑，其余298例皆正常完成臨床路徑程序，入組率達(dá)到71%，完成率54%。我院對(duì)實(shí)施臨床路徑的試點(diǎn)病種相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行收集、整理，對(duì)中途退出路徑的病例，科室臨床路徑管理小組織對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行討論，分析退出路徑原因及存在問題。對(duì)成功實(shí)施的病例，通過分析治療過程、患者轉(zhuǎn)歸情況、總體費(fèi)用對(duì)比情況、患者滿意度及認(rèn)可度等指標(biāo)實(shí)施效果評(píng)價(jià)。通過臨床路徑試點(diǎn)工作的開展，我們進(jìn)一步優(yōu)化了醫(yī)療流程，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，提高了整體醫(yī)療質(zhì)量，減少了不合理的檢查、治療、用藥，降低了總體治療費(fèi)用，縮短了平均住院天數(shù)，病種同比總費(fèi)用、住院天數(shù)均較未進(jìn)入路徑者減少，提高了工作效率。存在問題：蒙醫(yī)無臨床路徑病種，國家尚未下發(fā)蒙醫(yī)臨床路徑病種。我院外科、婦科現(xiàn)無民族醫(yī)臨床路徑病種。民族醫(yī)臨床路徑在臨床應(yīng)用方面欠缺科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑相關(guān)政策、知識(shí)還不熟悉，對(duì)路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不清楚對(duì)民族醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況的總結(jié)、分析、評(píng)估不到位，未提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議職能部門沒有專人管理臨床路徑工作，無法檢查科室臨床路徑的實(shí)施情況（共150分，得分50分）整改措施：目前國家尚未下發(fā)蒙醫(yī)臨床路徑病種，蒙醫(yī)內(nèi)科、蒙醫(yī)風(fēng)濕病科在積極總結(jié)整理相關(guān)資料，收集病歷信息，擬定符合本符合本科室相關(guān)病種的民族醫(yī)臨床路徑我院外科婦科無中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，外科只有醫(yī)師一名，且執(zhí)業(yè)類別為臨床，由于專業(yè)受限，且工作壓力大，科室技術(shù)人員短缺，導(dǎo)致臨床路徑工作開展受阻。請(qǐng)示上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)增加中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床路徑管理工作。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)醫(yī)務(wù)部應(yīng)設(shè)專人管理臨床路徑工作，派出去學(xué)習(xí)培訓(xùn)。 各臨床科室根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的民族醫(yī)診療方案涉及的病種，結(jié)合我院實(shí)際及本科室專業(yè)，制定本科室民族醫(yī)診療方案，每個(gè)科室至少3個(gè)病種，其診療方案的基本要素（病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)）齊全。（共20分，得分20分）民族醫(yī)在診療方案中應(yīng)用不到位。從病案室查30份歸檔病歷，其中19份未執(zhí)行診療方案，11份部分執(zhí)行，其中7份病歷中體現(xiàn)診療方案的基本診斷、治療思路及方法，治療方法與診療方案相符；4份治療方法與診療方案不符。（共150分，得分47分）存在問題：目前主要的困難在于，大部分臨床醫(yī)師對(duì)民族醫(yī)診療技術(shù)不熟悉，知識(shí)掌握不到位，不能很好的應(yīng)用于臨床。湯劑服用不方便，有部分患者不愿意口服中藥。有少部分患者抵制中、蒙藥，認(rèn)為療效不肯定。持續(xù)改進(jìn)措施：進(jìn)行劑型改進(jìn)加強(qiáng)非民族醫(yī)醫(yī)師民族醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)。加強(qiáng)中醫(yī)藥的宣傳，讓更多的患者認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。 各科室均按照國家中醫(yī)藥管理局要求，對(duì)該科室的診療方案的實(shí)施情況及民族醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)估。個(gè)別科室的總結(jié)分析不到位。（共90分，得分78分）整改措施：督促科室定期對(duì)診療方案進(jìn)行療效分析、總結(jié)評(píng)估。 科室醫(yī)師對(duì)臨床路徑掌握不全面，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師基本能夠運(yùn)用診療方案、實(shí)施臨床路徑，但未對(duì)實(shí)施臨床路徑療效進(jìn)行評(píng)價(jià)（總分50分，得分20分）整改措施：組織院內(nèi)學(xué)習(xí)，科內(nèi)學(xué)習(xí)，督促科室定期對(duì)診療方案進(jìn)行療效分析、總結(jié)評(píng)估。六、其他 建立健全查對(duì)制度，并將制度上傳至醫(yī)院OA辦公系統(tǒng)首頁，讓全院醫(yī)師知曉并嚴(yán)格執(zhí)行。同時(shí)使用姓名、性別床號(hào)、住院號(hào)等至少兩項(xiàng)項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（共5分，得分5分） 建立健全手術(shù)安全核查制度、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及工作流程。并將制度上傳至醫(yī)院OA辦公系統(tǒng)首頁，讓手術(shù)科室知曉并嚴(yán)格執(zhí)行。麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師記錄完整。（共5分，得分5分） 制定“危急值”制度與工作流程（共5分，得分5分） 建立健全醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)、完善醫(yī)院感染管理制度，制定醫(yī)院感染重點(diǎn)部門院感預(yù)防控制措施。（共5分，得分5分） 制定全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，對(duì)重點(diǎn)科室“多重耐藥菌患者”消毒隔離防護(hù)，終末消毒。（共5分，得分5分）制定針對(duì)性的控制措施及主要部位院感染預(yù)防措施，但由于我院未發(fā)生感染患者，以致無感染風(fēng)險(xiǎn)做評(píng)估（共5分，得分5分）整改措施：盡快建立院感監(jiān)測信息系統(tǒng)，便于開展日常各項(xiàng)工作的檢測，隨時(shí)監(jiān)測、統(tǒng)計(jì)院內(nèi)感染的發(fā)生；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差?？剖姨岢鍪褂檬中l(wèi)生用品（洗手液、速干手消毒劑、干紙巾）、科室覺得成本高，不愿作為日常用品，望上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)開會(huì)研究。 每年制定整改計(jì)劃和解決措施，對(duì)在持續(xù)改進(jìn)的工作中發(fā)現(xiàn)的部分問題予以記錄，不能解決的上報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，開會(huì)研究并制定整改措施。（共5分，得分5分） 對(duì)制定的整改措施進(jìn)行逐條實(shí)施，個(gè)別措施因多種原因未落實(shí)到位。（共15分，得分9分）整改措施：對(duì)未解決的問題繼續(xù)跟進(jìn)，向上級(jí)部門請(qǐng)示，爭取盡快落實(shí)。醫(yī)務(wù)部2015年4月2日