【正文】 據(jù)病人具體情況體現(xiàn)辯證施護內(nèi)容，施護要點。緊急狀態(tài)下調配的護理人員無專業(yè)培訓，未制定計劃。整改計劃：由張志偉院長負責，李翠紅總護士長負責督促與管理，各科室護士長協(xié)調配合，組織學習中醫(yī)辯證施護，并考核，建立獎懲制度。整改措施：根據(jù)職稱、學歷、患者滿意度實行按勞分配，評選優(yōu)秀護士名額多于普通病房，以鞏固護士的專業(yè)思想，使護士安心工作，調動護士的積極性，穩(wěn)定護理隊伍，達到不斷完善。實施彈性排班，提高患者和護理人員滿意度，降低差錯發(fā)生了，提高各方面的護理工作質量，改進服務態(tài)度，提高患者滿意度。組織全院護理人員學習中醫(yī)辨證施護內(nèi)容，并根據(jù)辯證施護標準計劃對患者通過望、聞、問、切了解患者的主要病情，應用中醫(yī)八綱辯證等方法進行分析和歸納，評估提出護理診斷，并采取有效的護理措施，在不同時間根據(jù)病人具體情況體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容，施護要點。護理部每月抽考科室護士背誦中醫(yī)護理方案內(nèi)容。護理部組織醫(yī)院儲備護士學習緊急醫(yī)療救援、心肺復蘇、簡易呼吸器等技術的培訓和考核。三、檢驗 檢驗科布局欠合理，與縣醫(yī)院微生物培養(yǎng)重點數(shù)量少，加強與三甲醫(yī)院外檢、外送、以滿足臨床需要，未裝備微生物室。文件及記錄存在用圓珠筆書寫。輸血相關文件欠完善。整改計劃：劉慶友院長主管，檢驗科主導，改善檢驗科布局，積極參加國家輸血評審，醫(yī)務科及手術科室加強輸血病歷質控。整改措施：辦公室已搬出檢驗科外，按照相關要求合理明確劃分污染區(qū)、半污染區(qū)和緩沖區(qū)。與我縣人民醫(yī)院合作，加強細菌培養(yǎng)及藥敏工作，住院醫(yī)師認識細菌培養(yǎng)與藥敏的重要性。試劑與校量準品出庫單不再登記抄寫。文件及記錄一律用鋼筆或黑色中性筆書寫。酒精不再登記。消毒記錄合并歸類。更換輸血知情同意書格式。督促臨床科室加強對輸血病歷的質控。大量用血審批單要審批簽字，急診及時補辦。與秦皇島市中心血站聯(lián)系，上血站統(tǒng)一管理系統(tǒng)。四、臨床組（一）臨床科室建設中醫(yī)病歷格式不完全一致。中醫(yī)治則未做詳細記錄，中醫(yī)處方單位標注不清，上級醫(yī)師辯證分析與治療法則講解記錄不全。診療方案定期優(yōu)化欠缺。圍手術期中醫(yī)干預未在首次病程中有所記錄。未在醫(yī)囑中書寫實施中醫(yī)臨床路徑。病情評估表各科項目無本科特點。處方書寫中，個別醫(yī)師字跡潦草。（二）、患者安全轉科交接登記不全，職能部門管理未盡到督導職能，無監(jiān)管記錄。“危急值”管理欠規(guī)范。手術安全核查、手術風險評估建議進一步加強。（三）、醫(yī)療質量管理組織與制度缺少院長醫(yī)療質量活動辦公會記錄?？剖铱荚u指標不細化，術前討論記錄中缺少術中出現(xiàn)危險情況及術有并發(fā)癥的防范措施。手術記錄在最后術者簽名下方標注時間不具體。麻醉單排放順序不正確。病歷書寫持續(xù)改進措施自查出現(xiàn)問題少，病歷書寫質量要每年有提高。門診登記欠規(guī)范。依據(jù)上述問題我院制定相關整改計劃及措施。整改計劃：由劉慶友院長負責，醫(yī)務科主管，相關科室協(xié)調配合，加強醫(yī)療質量管理。整改措施：：加強病歷書寫培訓，積極組織醫(yī)務人員參加上級主管部門主辦的病歷書寫培訓班，加強院內(nèi)及科室病歷書寫培訓。統(tǒng)一全院中醫(yī)病歷書寫格式，病程記錄中詳細記錄中醫(yī)治則及中藥處方，處方中詳細標明單位。上級醫(yī)師查房詳細講解辨證、治療法則及用藥，指出缺陷及不足之處。，細化科室考評，醫(yī)院聯(lián)查小組每月一次全面檢查、醫(yī)務科定期抽查，檢查的內(nèi)容包括病歷中診療活動的記錄以及醫(yī)生對本科優(yōu)勢病種診療方案的掌握情況，運行病歷中的診療記錄與科室診療方案要一致?！秶抑嗅t(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑》，完善各科室中醫(yī)臨床路徑實施方案，科室人員熟練掌握科室中醫(yī)臨床路徑，并在臨床中組織實施，要求出入路徑醫(yī)囑、入路徑同意書、路徑表單齊全。，對于處方書寫多次不合格者暫停處方權并予以扣除科室聯(lián)查分。，并加強管理，各科組織學習。，但要在首次病程中記錄中醫(yī)藥干預計劃。定期組織中醫(yī)臨床路徑有診療方案學習，并在月聯(lián)查中抽查醫(yī)生對方案及路徑掌握情況。各科制定符合本科病情的病情評估表。，對不合格處方予以通報批評，三次以上予以暫停處方權處理，并組織處方與病歷書寫培訓。，識別患者身份。實施有創(chuàng)診療活動前，做到實施醫(yī)師向患者或其家屬告知并簽字，繼續(xù)執(zhí)行轉科交接登記制度。責任人為各科護士長?！拔＜敝怠被蚱渌匾臋z查的結果時接獲者規(guī)范、完整、準確記錄患者識別信息檢查結果和報告者姓名與電話，值班醫(yī)師做到緊急處理并做好記錄。由各科副主任負責檢查及監(jiān)督。，及時填寫手術安全核查表及風險評估表并簽字。，每季度召開醫(yī)療質量管理委員會會議，通報存在問題，布置相關工作，責令相關科室進行整改。，重新制定院內(nèi)月聯(lián)查標準，每月根據(jù)聯(lián)查標準進行聯(lián)查。，在術前討論中增加術中出現(xiàn)危險情況及術有并發(fā)癥的防范措施。，由醫(yī)務科組織培訓并考核。，提出存在問題，分析問題原因，提出改進措施，使病歷書寫質量逐步提高。，詳細記錄患者地址、聯(lián)系方式等信息。五、藥事組藥事人員結構低，不能滿足我院現(xiàn)有業(yè)務需求，要求我科進一步加強人員培訓，提高業(yè)務素質，以保證指導臨床用藥。特殊藥品應放置在保險柜中。整改計劃：由李興嶺院長主管，吳海燕負責執(zhí)行和管理，改善人員結構，提高人員業(yè)務素質。整改措施：加強中醫(yī)藥知識學習，制定學習計劃，提高業(yè)務素質，積極提升職稱。向院部提出申請購置保險柜。六、感染組未設置腸道門診，在無傳染病科的條件下，收治呼吸道傳染病病人，醫(yī)務人員對重大傳染病知識、法律法規(guī)、相關制度，治療規(guī)范及隔離措施不能熟練掌握；醫(yī)務人員對多重耐藥菌感染的重視程度不夠，標本送檢率低，存在有多重耐藥菌感染但未被確診的可能；醫(yī)院感染病例診斷不及時；目標性監(jiān)測項目少；手術室清洗池離廁所太近；洗手液、紙巾用的是日化的產(chǎn)品，醫(yī)療垃圾暫存點醫(yī)療垃圾桶直接放于地面。整改計劃：張志偉副院長主管感控科、醫(yī)務科、護理部、防?？萍案骺剖液献?，針對專家指出的不足、提出的意見，能立即解決的立即改正，需要持續(xù)改善的制定整改措施，加強整改。整改措施：成立感染性疾病科、設立腸道門診和發(fā)熱門診。各臨床科室不得收治呼吸道傳染病病人，檢驗科、X光室、CT室和發(fā)熱門診、腸道門診一并發(fā)現(xiàn)和確認傳染病病例必須按規(guī)定及時上報保健科，并按程序轉送至縣疾控中心（結核）或縣醫(yī)院。院感科制定培訓計劃、防保科配合，加強全院醫(yī)務人員關于醫(yī)院感染控制和傳染病相關知識，法律法規(guī)、相關制度的培訓，提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的重視程度、診斷和治療水平。與縣醫(yī)院簽定合作協(xié)議，優(yōu)化標本送檢流程；增加送檢標本數(shù)量，要求各科室重視多重耐藥菌感染病例，及時確診，并做好防控工作。對重點科、重點環(huán)節(jié)加強管理，院感科、化驗室、各臨床科室合作做好細菌培養(yǎng)監(jiān)測工作、并增加目標性監(jiān)測項目，開展手術部位感染的監(jiān)測。供應室搬至住院處二樓，手術室、婦產(chǎn)科、外一、外二科的術后用品有規(guī)范的送至供應室集中清洗，避免交叉感染。院感科加大督導檢查力度，每月定期或不定期的對科室進行檢查，并做好分析、整改，在不斷完善中促進工作的提高。洗手液、紙巾改用醫(yī)藥公司的專用產(chǎn)品，不再用日化產(chǎn)品。醫(yī)療垃圾暫存點內(nèi)的醫(yī)療垃圾桶由后勤部門負責騰空放置，不直接放于地面。七、專科組重點?？撇牧夏夸浫鄙夙摯a（可用鉛筆標識），優(yōu)勢病種及中藥使用率無門診統(tǒng)計及出院統(tǒng)計，診療方案標題標識不明確，未突出自己特色，診療方案總結、優(yōu)化、評估無數(shù)字說明，依據(jù)上述問題我院制定相關整改計劃及措施。整改計劃：由醫(yī)務科主管，科主任主抓（李興嶺），責任到人（張海彬、張海英），半年內(nèi)完成各項不足之處整改工作。整改措施：加監(jiān)督管理，責任到人，把存在問題逐條逐項整改落到實處。材料文件用鉛筆標識頁碼，使材料清晰明朗。詳細統(tǒng)計優(yōu)勢病種及中藥使用率。診療方案中整改：標題改為青龍中醫(yī)院腦病一科，后有日期。詳細對診療方案總結、優(yōu)化、評估，內(nèi)容包括：一總結、實施情況、療效分析、優(yōu)點、不足、解決方案。青龍滿族自治縣中醫(yī)院20130920