稽查文書規(guī)范-資料下載頁
2025-10-08 18:44本頁面
【正文】 “○”表示體溫，其內(nèi)畫紅“●”表示脈搏；若系腋溫，則先畫藍“”表示體溫，再將紅“○”畫于其外表示脈搏。（1）呼吸用藍色筆在呼吸欄相應時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯填寫，先上后下。（2）輔助呼吸標識，在起始相應時間用藍色鋼筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫“呼吸機”，用“↑”標識開始，終止以“↓”標識；呼吸機設定頻率以數(shù)字表示，用藍色筆在呼吸欄相應時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯填寫，先上后下。二、醫(yī)囑單，有執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫(yī)囑等情況時，應在長期醫(yī)囑單內(nèi)寫明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。整理后醫(yī)囑應由第二人核對。，如“青霉素皮試（+）”（+號用紅筆書寫）。（給藥單、輸液單、治療單等）由所在科室保留2周三、護理記錄（樣式詳見279~282頁）（一）適用范圍（病重、病危、特別護理患者）； 、病重的一級護理患者； 、有監(jiān)護需求的患者；、介入檢查、輸血、特殊治療或特殊用藥者； ； ； ； 、精神障礙者。（二）記錄頻次、特別護理患者應當至少每2小時記錄1次生命體征；病重患者、一級護理患者可以根據(jù)患者病情狀況適時記錄。； ；； ，應當及時客觀記錄。（三）記錄要求“護理計劃”，護理計劃應條理清楚，重點突出，具有針對性和可操作性，病情變化時應有修訂時間及措施。護理計劃可手寫或用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號”字。（1）特別護理記錄應包括患者24小時內(nèi)病情評估、護理措施和效果評價；（2）病情評估記錄客觀、準確，書寫內(nèi)容應具有?？谱o理特點，并與護理計劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護理計劃或措施實施過程及效果評價，健康教育內(nèi)容及效果評價，病情變化時的處理，是否及時向醫(yī)生報告等。記錄者簽名。（3）手術(shù)當日重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。危重患者需小結(jié)或總結(jié)出入量,白天小結(jié)書寫為“日間小結(jié)”；全天總結(jié)書寫為“24小時總結(jié)”，小結(jié)或總結(jié)時間各醫(yī)院自行規(guī)范。兩次均需分類小結(jié)，統(tǒng)計總量精確到每毫升，并在出入量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標識。統(tǒng)計不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24小時出入量時可直接將總量記在體溫單上。（1）入量包括攝入量(即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量)和輸入量(靜脈輸入量)。（2）出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。（3）霧化吸入液體量不計算其入量，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計算。，護理記錄書寫主要內(nèi)容(生命體征、手術(shù)時間、死亡時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。危重患者病情小結(jié)各醫(yī)院自行規(guī)定。，不同?？频淖o理記錄表格可以根據(jù)專科特點設計，以簡化實用為原則。，護理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復,雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時幾分。輸血護理記錄內(nèi)容包括：患者輸血前、輸血結(jié)束后生命體征、輸入血液制品種類、血型、輸血量、輸血速度、輸血開始時間、結(jié)束時間。輸血時、輸血15分鐘、輸血中、輸血畢有無不良反應。手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號、（ID號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式、護理情況、所用器械和敷料數(shù)量的清點核對，巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。（1）手術(shù)護理記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“√”或填寫的方式記錄，不得漏項，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。（2）術(shù)前巡回護士應核對病人的基本情況，如科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、（ID號）、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號、備皮、藥敏試驗結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。（3）手術(shù)開始前，器械護士與巡回護士共同清點、核對手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護士據(jù)實用阿拉伯數(shù)字填寫在相應欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點核對一次。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯數(shù)字以“+”號相連。（4）清點核對后由巡回護士和手術(shù)器械護士各自簽名，如無手術(shù)器械護士等特殊情況，由巡回護士與手術(shù)醫(yī)師核對并各自簽名。（5）手術(shù)結(jié)束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實際使用量不符，護士應及時告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應記錄在“其他”，參加查找的醫(yī)師、護士各自簽名。（6）手術(shù)中需要交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術(shù)進程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護士如實記錄。（7）手術(shù)畢，由巡回護士將手術(shù)護理記錄單置于患者病歷中送回病房。（8）各種無菌包消毒檢測標識及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標識等應粘貼在手術(shù)護理記錄單背面。
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