個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)2-資料下載頁(yè)
2025-10-02 10:06本頁(yè)面
【正文】 兵是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2004年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉志兵于2011年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人劉志兵頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為頭皮裂傷。右手Ⅱ度燒傷。全身多處軟組織傷。腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2012年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！此致申請(qǐng)人(簽字)：劉志兵年月日第五篇：個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)參考格式個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)參考格式濟(jì)南市人力資源和社會(huì)保障局：首先寫(xiě)明受傷害職工基本信息。（主要寫(xiě)明：什么時(shí)間來(lái)本單位工作，在什么部門(mén)從事什么崗位，具體的工種或職務(wù)，以及上下班作息時(shí)間。）第二段寫(xiě)明事故經(jīng)過(guò)（寫(xiě)明：事故發(fā)生具體時(shí)間如*年*月*日*時(shí)*分，在什么地點(diǎn)，做什么工作時(shí)因?yàn)槭裁丛虬l(fā)生什么事故。詳細(xì)寫(xiě)清發(fā)生事故時(shí)的具體情況。上下班路上交通事故的還應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明自己的行車路線、單位地址、家庭住址、事故發(fā)生地址等。）第三段寫(xiě)明診療經(jīng)過(guò)（主要寫(xiě)明：何時(shí)首次到哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體診斷，以及受傷后的整個(gè)診療經(jīng)過(guò)。）第四段寫(xiě)明根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三章十四條或第十五條哪一項(xiàng)申請(qǐng)認(rèn)定或視同工傷。最后手寫(xiě)簽名蓋手印并寫(xiě)明申請(qǐng)時(shí)間
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