6消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作方案-資料下載頁
2025-09-13 23:58本頁面
【正文】 示菌片接種的溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基都不變色，判定為滅菌合格； 指示菌片之一接種的溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基，由紫色變?yōu)辄S色時，則滅菌不合格。 bd試驗。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行。二 0一三年九月一日 第五篇： 第 21 頁 共 25 頁 消毒滅菌效果 監(jiān)測與質(zhì)量改進制度 一、消毒滅菌效果監(jiān)測 按衛(wèi)生部規(guī)定對消毒、滅菌物品進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品細菌數(shù)不能超過國家標準，不得檢出致病性微生物；滅菌物品不得檢出任何微生物。監(jiān)測與質(zhì)量改進工作具體要求如下： （一）消毒滅菌器監(jiān)測。凡有消毒滅菌器械的科室或部門（如供應室、手術(shù)室等）必須對消毒滅菌器進行定期監(jiān)測，并做好記錄備查。滅菌合格率必須達到 100%，不合格物品不得進入臨床使用。 高壓蒸汽滅菌器的監(jiān)測必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測；預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前需進行 bd 試驗，合格方進行正常滅菌。 （ 1） 工藝監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄。 （ 2）化學監(jiān)測應每包進行，手術(shù)器械、布類包尚需進行中心部位的化學指示卡監(jiān)測。 （ 3）生物監(jiān)測應每月進行，新引進滅菌器使用前或維修后必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。 第 22 頁 共 25 頁 環(huán)氧乙烷氣體滅菌器的監(jiān)測：（ 1）工藝監(jiān)測：每滅菌批次進行； （ 2）化學監(jiān)測：每包外、內(nèi)化學指示物監(jiān)測； （ 3）生物監(jiān)測。每滅菌批次進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。 過氧化氫等離子滅菌器的監(jiān)測：（ 1）物理監(jiān)測：每滅菌批次進行；（ 2）化學監(jiān)測： （ 3）生物監(jiān)測。應每天至少一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測，合格后才能使用。 臨床電熱熏蒸消毒器消毒效果監(jiān)測。院感科根據(jù)需要負責對其消毒物品進行不定期監(jiān)測。 （二）臨床科室使用中各種化學消毒劑、滅菌劑監(jiān)測要求：生物學監(jiān)測：使用中消毒劑原則上每季度監(jiān)測一次，使用中的滅菌劑原則上每月監(jiān)測一次?；瘜W濃度監(jiān)測由臨床科室完成，使用中含氯或含溴、過氧乙酸等消毒劑濃度每日監(jiān)測一次，使用中戊二醛濃度每周監(jiān)測兩次 。不合格，及時更換。 （三）紫外線消毒應進行日常監(jiān)測和輻照強度監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名；新燈管的輻照強度不低于 90μw/cm2 ，使用中燈管不得低于 70μw/cm2 ，使用中燈管輻照強度一般應每年度監(jiān)測 1次，不合格及時更換。 （四）消毒級內(nèi)鏡生物學監(jiān)測：各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、 第 23 頁 共 25 頁 腸鏡、釬鏡、喉鏡等）及其他消毒物品應每季度進行監(jiān)測，細菌總數(shù) （五）滅菌級內(nèi)鏡生物學監(jiān)測：各種滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、 關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等）、活檢鉗及 滅菌物品，必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物為合格。 （六）醫(yī)療用品的監(jiān)測：按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（ gb159821995）規(guī)定：進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品必須無菌；接觸黏膜的醫(yī)療用品細菌菌落總數(shù) ≤20cfu/g 或 100cm2，不得檢出致病性微生物。根據(jù)需要進行抽樣監(jiān)測。 （七）血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測：血透室每月對血液凈化系統(tǒng)入、出透析器的透析液、血液透析器與復用系統(tǒng)連接處水質(zhì)進行監(jiān)測。當疑有透析液污染或嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水 出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結(jié)果超過規(guī)定標準值時，必須再復查。標準值為：血液透析器與復用系統(tǒng)連接處水質(zhì)、透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml ，不得檢出致病微生物；透析器出口液的細菌菌落總數(shù)必須 ≤2024cfu/ml ，不得檢出致病微生物。 二、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測： 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān) 第 24 頁 共 25 頁 測。 （一）醫(yī)院應逢單月對全院 Ⅰ 、 Ⅱ 類環(huán)境如手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房（ icu）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供 應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關(guān)時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測日期一般為逢單月 15 日，遇節(jié)假日順延。 Ⅲ 類環(huán)境根據(jù)需要采樣監(jiān)測。 （二）標本采集必須規(guī)范，檢驗單項目填寫齊全，字跡清楚。遇特殊情況必須及時與醫(yī)院感染管理科實驗室聯(lián)系，確保監(jiān)測質(zhì)量。 （三）輸血科貯血冰箱內(nèi)空氣含菌量監(jiān)測。每月監(jiān)測一次，細菌菌落總數(shù) ≤200cfu/m3 ，無霉菌和致病微生物生長為合格。 三、結(jié)果反饋與質(zhì)量改進 （一）監(jiān)控護士負責應該將醫(yī)院感 染衛(wèi)生學及消毒學監(jiān)測資料及時收集，妥善保存?zhèn)洳椤? （二）當監(jiān)測項目超標，科室監(jiān)控護士要立即查找原因，及時整改復查，專職監(jiān)控人員追蹤整改情況，有持續(xù)改進記錄。 （三）醫(yī)院感染管理科將醫(yī)院消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度匯總上報院領(lǐng)導和護理部，護理部負責在護士長會議上通報，每季度通過《醫(yī)療質(zhì)量檢查（醫(yī)院感染部分）》反饋到臨床，使各科室吸取經(jīng)驗教訓，以持續(xù)改進工 第 25 頁 共 25 頁 作。 （四）各科消毒或滅菌的各類器械或物品根據(jù)需要院感科應該進行采樣監(jiān)測。如：發(fā)生可疑醫(yī)院感染暴發(fā)或流 行，隨時現(xiàn)場采樣監(jiān)測。 （五）凡臨床科室采樣的相關(guān)項目操作必須規(guī)范，院感科負責不定期進行抽查，以逐步提高采樣質(zhì)量，以確保檢驗結(jié)果準確。 執(zhí)行標準： 2024 年《醫(yī)院感染管理辦法》 2024年《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》 《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》 《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（ 2024版）》 2024 年《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》。 醫(yī)院消毒供應中心第 3 部 分：清洗消毒及滅菌 效果監(jiān)測標準。
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