7醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度-資料下載頁(yè)
2025-09-11 13:52本頁(yè)面
【正文】 、全過(guò)程質(zhì)量管理、有記錄 定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法 ，做到知識(shí)不斷更新。對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管 第 12 頁(yè) 共 14 頁(yè) 理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目缺陷內(nèi)容 ① 科主任不了解全面質(zhì)量管理 內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性。 ② 缺科室質(zhì)量管理小組及制度 ③ 科室質(zhì)量管理小組未按pdca 循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管活動(dòng) ④ 科室存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn) ⑤ 缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng) ① 未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議 ② 缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 ③ 未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理 ① 缺全員培訓(xùn)計(jì)劃 ② 員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉 ① 無(wú)專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容 ②無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 ③ 無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告 ④ 無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程 ⑤ 無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件 ⑥ 無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程 ⑦ 缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目 ⑧ 缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料 ⑨ 無(wú)與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目扣分得標(biāo)準(zhǔn)分 一、質(zhì)量管理（ 20） 2108 128 二、工作規(guī)范（ 50） 準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)目，開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序。工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開(kāi)展或條件不具備開(kāi) 展的部分檢驗(yàn)項(xiàng) 第 13 頁(yè) 共 14 頁(yè) 目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供 2h 急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要 、符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位。做到 “ 一人、一針、一管、一片 ” ，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確 ，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，有記錄，有 eqa 回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序。有工作記錄。檢測(cè)方法、儀器操作須 有 sop 文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行 ① 缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單 ② 不能提供 24h 急診服務(wù) ③ 不能滿足臨床工作需要 ④ 開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序 ⑤ 開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序 ⑥缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊(cè) ⑦ 缺未開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制 ⑧ 工作人員存在無(wú)證上崗情況，每發(fā)現(xiàn) 1 人扣 分 ①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求 ② 缺醫(yī)院感染控制制度 ③ 缺廢棄物處理程序 ④ 未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度 ⑤ 未落實(shí)廢棄物處理程序 ① 缺室內(nèi)質(zhì)控制度 ② 缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)記錄 ③ 缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序 ④ 缺對(duì) eqa 回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序 ⑤ 缺實(shí)施室 內(nèi)質(zhì)控記錄 ⑥ 缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄 ⑦ 缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄 ⑧ 缺實(shí)施對(duì) eqa 回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄 ⑨ 檢測(cè)方法、儀器操作未執(zhí)行 sop 文件規(guī)定 ① 缺設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證 第 14 頁(yè) 共 14 頁(yè) 明文件資料 ② 缺設(shè)備操作規(guī)程 ③ 缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄 ④缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（ 10 萬(wàn)元以上）的相關(guān)資料 ⑤ 缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料 ① 未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理 ② 缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定 ③ 缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度 ④ 缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見(jiàn)的記錄資料 ⑤ 缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施.有設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備（ 10 萬(wàn)元及以上）相關(guān)資料。及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。應(yīng)有二級(jí)以上生物安全柜配置，應(yīng)人個(gè)人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝置等） ，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議或收集意見(jiàn)的制度與記錄文件?？剖壹夹g(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見(jiàn)，有記錄資料。應(yīng)定期（半年）或 不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對(duì)應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：生化、臨檢 ≤24h ，免疫 ≤48h9
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