【正文】 ，使溢流閥不能正常調(diào)壓。 103 現(xiàn)場(chǎng)信息的采集和診斷分析 階段 C： 問(wèn)題 C： 為什么換向閥 5A磨損嚴(yán)重？ 假設(shè) 驗(yàn)證 使用太久 在每一循環(huán)中，換向閥 5A動(dòng)作 3次， 5B動(dòng) 作 1次，故 5A損壞， 5B正常，假設(shè)成立 液壓油不 用 32號(hào)機(jī)械油，長(zhǎng)期不換，有水分，污染 合要求 嚴(yán)重，假設(shè)成立 結(jié)論 C： 換向閥換向次數(shù)過(guò)多，液壓油污染嚴(yán)重，引起 配合表面磨損嚴(yán)重。 處理措施： 1 重新配換向閥 5A配合表面，使之達(dá)到公差范圍； 2 換油并清洗油箱。 104 現(xiàn)場(chǎng)信息的采集和診斷分析 ? 故障樹(shù)分析 （頂事件） 設(shè)備故障 或 部件故障 1 部件故障 2 （中間事件） 與 與 元件 1 失效 元件 2 失效 元件 3 失效 元件 4 失效 （底事件） 105 現(xiàn)場(chǎng)信息的采集和診斷分析 手提砂輪機(jī)結(jié)構(gòu) 砂輪 導(dǎo)線 電源 電機(jī) 保險(xiǎn)絲 開(kāi)關(guān) 106 現(xiàn)場(chǎng)信息的采集和診斷分析 手提砂輪故障樹(shù) 電動(dòng)機(jī)過(guò)熱 或 電動(dòng)機(jī)電流過(guò)大 保險(xiǎn)絲不斷 與 電源電壓 過(guò)高 電動(dòng)機(jī) 內(nèi)部短路 負(fù)荷過(guò)大 工作時(shí)間 過(guò)長(zhǎng) 電動(dòng)機(jī) 潤(rùn)滑不良 散熱差 電路電流太大 保險(xiǎn)絲 容量過(guò)大 或 107 FMEA—— 失效模式及影響分析 ? 劃分功能模塊 系統(tǒng) 1 11 113 112 111 零件 13 12 部件 2 3 子系統(tǒng) 108 FMEA—— 失效模式及影響分析 ? 調(diào)查找出各功能模塊的失效模式和影響 ? 分析失效原因 ? 進(jìn)行危害性分析（分四級(jí)） 失效 等級(jí) 危 害 程 度 1 系統(tǒng)功能喪失，損失重大，可能導(dǎo)致傷亡 2 系統(tǒng)功能喪失，損失較大，沒(méi)有導(dǎo)致傷亡 3 系統(tǒng)功能下降，損失較小，對(duì)人無(wú)傷害 4 僅需要事后或計(jì)劃外維修 109 FMEA—— 失效模式及影響分析 ? 采取措施和對(duì)策 ? 填寫 FMEA表格 失效模式和影響分析 ——FMEA 第 頁(yè) 系統(tǒng) 填表人 日期 子系統(tǒng) 失效 判定 影 響 檢測(cè) 危害 改進(jìn) 備注 圖 號(hào) 模式 原因 本單元 系統(tǒng) 方法 性 措施 110 故障模式 故障模式的舉例 項(xiàng)目 開(kāi)關(guān) 閥門 彈簧 電纜 繼電器 操作者 開(kāi)、半開(kāi)、關(guān)、半關(guān)、沒(méi)擰緊嗤嗤作響 開(kāi)、半開(kāi)、關(guān)、半關(guān)、抖動(dòng) 伸展、壓縮／崩潰、破裂 拉長(zhǎng)、斷裂、紐結(jié)、磨損 觸頭閉合、觸頭敞開(kāi)、線圈架壞、短路 正常的項(xiàng)目誤操作、錯(cuò)誤的項(xiàng)目誤操作、正常 的操作錯(cuò)誤的項(xiàng)目、動(dòng)作太早、太晚或失敗了 111 現(xiàn)場(chǎng)信息的采集和診斷分析 ? 故障的集合優(yōu)選搜尋 f1 f2 f3 f4 f5 故障集合 表征集合 s1 s2 s3 s4 s5 s6 s7 s8 三個(gè)原則： 最大概率 , 最小費(fèi)用 , 純集優(yōu)選 112 “零故障”要從細(xì)微之處做起 記住下面的故事： 缺掉一枚釘子，壞了一支蹄鐵； 缺了一支蹄鐵，跌翻了一匹馬； 跌翻了一匹馬，摔死了一個(gè)騎兵勇士； 死了這位騎兵勇士，失去了戰(zhàn)斗的勝利； 失去了戰(zhàn)斗勝利，亡掉了一個(gè)帝國(guó)； 113 源頭追溯與根除預(yù)案共分為五個(gè)階段： 數(shù)據(jù)收集 原因評(píng)估 后續(xù)行動(dòng) 結(jié)果發(fā)布 糾正措施 源頭追溯與根除預(yù)案 114 源頭追溯與根除預(yù)案 階段 1：數(shù)據(jù)收集 ? 發(fā)生事故以后，應(yīng)立即展開(kāi) “ 根本原因分析 ” 的數(shù)據(jù)收集工作，以防止數(shù)據(jù)的丟失； ? 在確保安全和有利于災(zāi)后重建的前提下，甚至應(yīng)該在事故發(fā)生時(shí)就開(kāi)始數(shù)據(jù)收集； ? 收集的信息應(yīng)包括：涉及的人員，事故發(fā)生前、發(fā)生過(guò)程中和發(fā)生后的全部情況、環(huán)境因素以及其他一些同事故發(fā)生有關(guān)的信息，（包括：所采取的緊急措施） 。 115 源頭追溯與根除預(yù)案 階段 2：評(píng) 估 ? 程序：分析收集到相關(guān)的事故數(shù)據(jù)、按輕重緩急分類確認(rèn)各種原因要素、總結(jié)這些要素直至評(píng)估出最最基本的原因?yàn)橹梗? ? 目的：找到導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因； ? 事故原因評(píng)估：一般可以分為四個(gè)步驟。 116 源頭追溯與根除預(yù)案 事故原因評(píng)估的四步驟 識(shí)別存在的問(wèn)題，定義這些問(wèn)題并判定其重要性； 圍繞存在的問(wèn)題，識(shí)別事故的真正原因（狀態(tài)或者措施）； 分析真正原因，排列出符合標(biāo)準(zhǔn)要求的各種原因要素并要推薦糾正的措施； 將找到的根本原因和分析的結(jié)果，填入給定的表格樣式并輸入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。 117 源頭追溯與根除預(yù)案 事故原因的分類 ? 事故原因評(píng)估的結(jié)果： 按評(píng)估程序的要求可分為三種 直接原因、起作用的原因、根本原因 ? 事故原因評(píng)估的過(guò)程：按照 “ 原因 ” 形成的一個(gè)導(dǎo)致事故發(fā)生的原因鏈，一步步追溯，直至找到 “ 導(dǎo)致事故發(fā)生 ” 的根本原因?yàn)橹梗? ? “ 根本原因 ” 即最最基本的原因，只有對(duì)根本原因進(jìn)行糾正，才能防止事故的再次發(fā)生；還能防止整個(gè)設(shè)備系統(tǒng)中類似事故的發(fā)生。 118 源頭追溯與根除預(yù)案 階段 3： 根除預(yù)案 ? 識(shí)別出根本原因后，要對(duì)原因鏈中的諸多原因采取相應(yīng)的糾正措施，以降低重復(fù)事故發(fā)生概率，進(jìn)一步改善其安全性和可靠性； ? 設(shè)計(jì)的糾正措施，要考慮一系列相關(guān)的問(wèn)題，如： 糾正措施是否防止了事故的再次發(fā)生？ 糾正措施的可行性如何？ 糾正措施的實(shí)行是否會(huì)引入新的風(fēng)險(xiǎn)？ “ 假設(shè) ” 的風(fēng)險(xiǎn)是否已經(jīng)被清楚地描述？ 如何安排不同糾正措施的實(shí)施順序？ 實(shí)施該糾正措施是否需要培訓(xùn)，還要哪些資源等？ 以保證這些糾正措施的可行、有效且能夠持續(xù)改進(jìn)和發(fā)展。 119 源頭追溯與根除預(yù)案 階段 4：發(fā)布 ? 工作內(nèi)容 1：將根本原因分析過(guò)程和推薦的糾正措施輸入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)； ? 工作內(nèi)容 2：輸入對(duì)分析結(jié)果、糾正措施以及在事故中涉及的人員和管理等問(wèn)題的討論和解釋； ? 工作內(nèi)容 3：把事故根本原因分析的結(jié)論，發(fā)布給相關(guān)設(shè)備或類似的設(shè)備和人員，以使在更大范圍內(nèi)發(fā)生作用。 120 源頭追溯與根除預(yù)案 階段 5： 后續(xù)行動(dòng) 后續(xù)行動(dòng)是：判斷所確定的糾正措施在解決此類 問(wèn)題方面是否有效。 必須跟蹤糾正措施，以確保實(shí)施的正確性； 要周期性評(píng)審糾正措施，檢查其是否達(dá)到了預(yù)定的效果； 一旦近期又發(fā)生類似事故則應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地分析以驗(yàn)證為什么糾正措施沒(méi)有達(dá)到預(yù)定的效果； 當(dāng)分析的系統(tǒng)發(fā)生變化時(shí)，必須對(duì)變更部分重新進(jìn)行 RCSP； 要充分利用已保存的事故分析記錄，不斷進(jìn)行對(duì)照和總結(jié)，以使 RCSP達(dá)到更好的效果。 121 講完了！ 謝謝各位 再見(jiàn) 演講完畢，謝謝觀看！