【導(dǎo)讀】原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的，致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松癥分為三大類（見(jiàn)表１），一類為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，它是隨年齡的增長(zhǎng)必然發(fā)生的一種生理性退行性病變。有家族遺傳史，妊娠及哺乳期。I型為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏。松癥，為高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥。II型為老年性骨質(zhì)疏松癥，低轉(zhuǎn)換型，多發(fā)在６５歲以上老年人。其原因主要是因?yàn)楣寝D(zhuǎn)換加快，骨吸收增加。即受外力壓迫或非外傷性脊柱椎體壓縮性骨折。身長(zhǎng)縮短和駝背是繼腰背痛后出現(xiàn)的重要臨床體征之一。會(huì)出現(xiàn)脊柱后側(cè)凸、雞胸等胸廓畸形。常見(jiàn)，其次為第1腰椎和第11胸椎。骨礦含量由計(jì)算機(jī)處理而獲得。

　　

【正文】 ，腎腫瘤等，可由 B 超和腎穿刺來(lái)鑒別。 2. 腎血管性高血壓：主要是腎血管狹窄癥，病因可為腎動(dòng)脈粥樣硬化，腎動(dòng)脈纖維肌性增生，腎動(dòng)脈炎等，可做血管造影等來(lái)鑒別。 3. 原發(fā)性醛固酮增多癥：病人常因低鉀而肌肉酸軟，有多尿和夜尿等癥狀，尿中的醛固酮會(huì)明顯升高，可依腎上腺 CT 掃描等鑒別。 4. 膠原性疾?。航Y(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎和大動(dòng)脈炎都會(huì)引起高血壓和腎損害，可依靠血管超聲和動(dòng)脈造影等來(lái)鑒別。 四、治療 1. 治療原則：一旦明確診斷后 ，就應(yīng)終身服藥，緩解癥狀，減緩高血壓對(duì)身體其他器官的損害。 2. 降壓藥的處方：血府逐瘀湯，天麻鉤藤飲，杞菊地黃湯： 3. 建議：指導(dǎo)患者到內(nèi)科進(jìn)一步診治。 第二節(jié) 冠心病 一、定義 冠心病又稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌不同程度的缺血缺氧而引起的心臟病。 二、診斷 1. 臨床表現(xiàn)：患者常有心絞痛的表現(xiàn)，如心前區(qū)的憋悶和壓迫感，可向左肩胛部和左小指放射，一般持續(xù) 5～ 10 分鐘，舌下含服硝酸甘油可緩解。 2. 心電圖：可見(jiàn)明顯的 ST 段壓低表現(xiàn)，當(dāng)心梗時(shí)， ST 段會(huì)弓背 樣抬高。 3. 冠狀動(dòng)脈造影：會(huì)顯示明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄。 三、鑒別診斷 1. 心律失常：患者常有既往的心律失常病史，可感到胸口不適，檢查心電圖可鑒別。 2. 心肌炎：患者常有發(fā)熱、著涼等病毒感染病史，繼而會(huì)引起心悸，胸疼等表現(xiàn)，心律會(huì)顯著增快，有關(guān)的化驗(yàn)檢查可鑒別。 3. 心包炎：患者常有風(fēng)濕、細(xì)菌感染等病史，動(dòng)脈壓會(huì)升高，心音遙遠(yuǎn)，脈壓差變大，超聲心動(dòng)可鑒別。 自發(fā)性氣胸：患者可突發(fā)胸悶憋氣，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)下降，心電圖常無(wú)異常，做胸透和拍胸片可鑒別。 四、治療 1. 治療原則：積極針對(duì)病 因治療，防止發(fā)生心梗等嚴(yán)重的并發(fā)癥。 2. 治療冠心病的處方：柴胡疏肝散，當(dāng)歸四逆湯，天網(wǎng)補(bǔ)心丹： 3. 建議：指導(dǎo)患者到內(nèi)科的門診進(jìn)一步診治。 第三節(jié) 心律失常 一、定義 心律失常是老年人的常見(jiàn)病，是指心臟的任何部位發(fā)生激動(dòng)的起源異常、傳導(dǎo)異常及其巧合干擾，引起的頻率異常和 /或節(jié)律異常。 二、診斷 1. 臨床表現(xiàn)：患者可有心慌、心悸、心前區(qū)憋悶，活動(dòng)后易疲勞等癥狀，但有些患者可以無(wú)癥狀。 2. 心電圖表現(xiàn)：?？商崾境龈黝惖男穆墒С?。 三、鑒別診斷： 一般依靠心電圖就可區(qū)分各類的心律失常。 四、治療 1. 治療原則：積極用藥控制心律失常，嚴(yán)重時(shí)可考慮介入治療。 2. 針對(duì)心律失常的處方：天王補(bǔ)心丹，平補(bǔ)填心丹： 3. 建議：指導(dǎo)患者到心內(nèi)科門診進(jìn)一步治療。 第三講 消化系統(tǒng)疾病 第一節(jié) 潰瘍病 s 一、定義 消化性潰瘍是指胃腸道與胃液接觸部位的慢性潰瘍，一般認(rèn)為胃液的消化作用是潰瘍形成的基本因素，故又名為消化性潰瘍，主要發(fā)生的部位是胃和十二指腸。 二、診斷 1. 臨床表現(xiàn)：胃潰瘍的疼痛多為局限性，緩慢性和節(jié)律性；規(guī)律是進(jìn)食 — 疼痛 — 緩解。而十二指腸潰瘍的疼痛常位于劍突下偏右，規(guī)律是進(jìn)食 — 緩解 — 疼痛。 2. 體征：活動(dòng)期是可有壓痛，胃潰瘍的部位位于劍突下，而十二指腸潰瘍的疼痛則位于上腹部偏右。 3. 臨床檢驗(yàn)與檢查： （ 1）便潛血：常為陽(yáng)性。 （ 2） X 線鋇餐：直接的征相即為龕影。 （ 3）內(nèi)鏡檢查：可直接發(fā)現(xiàn)潰瘍。 三、鑒別診斷 1. 胃腸神經(jīng)官能癥：疼痛的發(fā)作與精神狀態(tài)有關(guān)，缺乏潰瘍病的典型節(jié)律， X 線及胃腸檢查無(wú)器質(zhì)性變化。 2. 慢性胃炎：疼痛常與進(jìn)食后發(fā)作，而無(wú)典型的周期性節(jié)律， X 線及胃鏡檢查可鑒別。 3. 胃癌：有時(shí)癥狀不易區(qū)分，如病程短，進(jìn)行性惡化，上腹部包 塊等，應(yīng)考慮胃癌， X 線及胃鏡檢查可鑒別。 四、治療 1. 治療原則：控制癥狀，緩解胃粘膜的損害，防止發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。 2. 對(duì)于潰瘍病的處方：柴胡疏肝散，化肝煎何左金丸，沙參冬麥湯： 3. 建議：指導(dǎo)患者到消化內(nèi)科門診進(jìn)一步治療。 第二節(jié) 慢性胃炎 一、定義 慢性胃炎是一種常見(jiàn)病，實(shí)質(zhì)是胃粘膜上皮遭受反復(fù)損害后，最終導(dǎo)致不可逆的胃腺體萎縮，甚至消失。 二、診斷 1. 臨床表現(xiàn)：上腹部疼痛，脹滿、納差、腹瀉等，嚴(yán)重者會(huì)營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血。 2. 臨床檢驗(yàn)與檢查： （ 1）血液檢查：血紅蛋 白減少程度較紅細(xì)胞為著。 （ 2）胃酸：淺表性胃炎胃酸上正?；蚵缘?，而萎縮性胃炎則顯著降低。 （ 3） X 線檢查：線表性胃炎無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，而萎縮性胃炎其胃粘膜會(huì)變細(xì)甚至消失。 （ 4）胃鏡檢查：淺表性胃炎可見(jiàn)花斑樣潮紅，而萎縮性胃炎其顏色會(huì)變?yōu)榛野?，并?jiàn)到清晰的血管網(wǎng)。 三、鑒別診斷 1. 消化性潰瘍：患者的疼痛常有節(jié)律性， X 線及胃鏡檢查可鑒別。 2. 胃癌：有時(shí)癥狀不易區(qū)分，如病程短，進(jìn)行性惡化，上腹部包塊等，應(yīng)考慮胃癌， X 線及胃鏡檢查可鑒別。 四、治療 1. 治療原則：以控制癥狀為主，避免不良習(xí)慣 ，保護(hù)胃粘膜。 2. 對(duì)于慢性胃炎的處方：黃芪建中湯，調(diào)氣和胃湯，柴胡疏肝散： 3. 建議：指導(dǎo)患者到消化內(nèi)科門診進(jìn)一步治療。 第四講 泌尿系統(tǒng)疾患 第一節(jié) 腎炎 （一）急性腎小球腎炎 一、定義 簡(jiǎn)稱為急性腎炎，是一種通過(guò)抗原抗體免疫復(fù)合物引起的腎小球免疫炎癥，其發(fā)生與鏈球菌、葡萄球菌等前驅(qū)感染有關(guān)。 二、診斷 1. 臨床表現(xiàn)：病人常出現(xiàn)肉眼血尿和水腫，高血壓，并有乏力、厭食和惡心嘔吐。 2. 臨床的檢驗(yàn)檢查 （ 1）尿液檢查：常為血尿，并有蛋白尿。 （ 2）血液檢查：抗鏈“ O”常明顯升高 ，總補(bǔ)體水平和 C3 下降。 （ 3）腎功能檢查：會(huì)有一過(guò)性的氮質(zhì)血癥，多可恢復(fù)。 三、鑒別診斷 1. 急性感染發(fā)熱性疾?。河诟邿釙r(shí)均可出現(xiàn)一過(guò)性蛋白尿和鏡下血尿，熱退后，尿液?；謴?fù)正常，不伴水腫和高血壓。 2. 急性泌尿系感染或腎盂腎炎：該病常有全身或局部的感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、尿路刺激征，尿中會(huì)有白細(xì)胞，可鑒別。 3. 慢性腎炎急性發(fā)作：患者多有繼往的腎病史，多于感染后出現(xiàn)癥狀，尿中有腎衰管型， B 超見(jiàn)腎已縮小。 4. IgA 腎?。憾嘤诟腥竞笠匝蚱鸩?，且有反復(fù)發(fā)作的病史，依靠腎穿刺活檢可鑒別。 四、 治療 1. 治療原則：休息、控制飲食、防止感染，并利尿消腫，對(duì)癥處理。 2. 針對(duì)急性腎炎的處方：越婢加術(shù)湯，實(shí)脾飲： 3. 建議：指導(dǎo)患者到內(nèi)科門診進(jìn)一步治療。 （二）慢性腎小球腎炎 一、定義 是由多種原因引起的一組原發(fā)性腎小球疾病，是多種類型的原發(fā)性腎小球疾病發(fā)展的共同后果 。 二、診斷 1. 臨床表現(xiàn)：患者常有不同程度的水腫，高血壓，貧血和腎功能的損害表現(xiàn)。 2. 臨床的檢驗(yàn)和檢查 （ 1）尿液檢查：中等量的蛋白尿，有腎小球源性血尿，存在變形的紅細(xì)胞。 （ 2）周圍血象：常有輕度貧血，腎 衰嚴(yán)重時(shí)，貧血會(huì)加重。 （ 3）腎功能：內(nèi)生肌酐清除率和腎小球?yàn)V過(guò)率都下降，血肌酐和尿素氮都升高。 （ 4） B 超和腎活檢也有助于診斷。 三、鑒別診斷 1. 隱匿性腎小球腎?。翰∪顺１憩F(xiàn)為無(wú)癥狀性的蛋白尿，或單純性血尿，而無(wú)高血壓，水腫和腎功能的減退，腎穿可鑒別。 2. 急性腎小球腎炎：患者有發(fā)病前的感染史，抗鏈“ O”常明顯升高，總補(bǔ)體水平和 C3 下降。雖會(huì)有一過(guò)性的氮質(zhì)血癥，多可恢復(fù)。 而慢性腎炎很難恢復(fù)，腎穿可鑒別。 3. 原發(fā)性高血壓腎損害：患者都有長(zhǎng)期持續(xù)性的高血壓，而后出現(xiàn)腎損害，腎小管的功 能降低出現(xiàn)早，依據(jù)病史和腎穿可鑒別。 4. 狼瘡性腎炎：患者都有系統(tǒng)性紅斑狼傳的病史，而后出現(xiàn)腎損害，免疫學(xué)檢查和腎穿刺活檢可鑒別。 四、治療 1. 治療原則：以防止和延緩腎功能進(jìn)行性衰退為主，而部以降低尿蛋白和血尿?yàn)槟繕?biāo)。 2. 針對(duì)慢性腎炎的處方：右歸丸，知柏地黃丸，天比山藥丸： 3. 建議：指導(dǎo)患者到內(nèi)科門診進(jìn)一步治療。 第二節(jié) 腎功能衰竭 （一）急性腎功能衰竭 一、定義 是指由于腎臟本身或腎臟外原因引起的腎功能急劇、進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。 二、診斷 1. 臨床表現(xiàn) （ 1） 少尿期：多在 12－ 24 小時(shí)后出現(xiàn)少尿，每日尿量少于 100ml。會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和水平衡失調(diào)。 （ 2）多尿期：尿量會(huì)逐漸增多，可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或脫水，最常見(jiàn)的是低鉀血癥。 （ 3）恢復(fù)期：尿量逐漸正常，少數(shù)病人會(huì)轉(zhuǎn)為慢性腎衰。 2. 臨床檢驗(yàn)與檢查 （ 1）尿液：會(huì)有尿蛋白，紅、白細(xì)胞和管型。少尿期尿比重 ，而到多尿期會(huì)在 ~ 之間。 （ 2）血液：血的肌酐和尿素氮都會(huì)明顯升高，進(jìn)入恢復(fù)期后，會(huì)逐漸降低。 （ 3） B 超和腎圖等也有助于評(píng)價(jià)腎功能的變化。 三、鑒別診斷 1. 腎 前性氮質(zhì)血癥：發(fā)病前多有大出血，休克和心力衰竭等病史，經(jīng)補(bǔ)充血容量和利尿后多可緩解，可以此鑒別。 2. 腎后性尿路梗阻：病人多有泌尿系結(jié)石、盆腔腫瘤或手術(shù)史，可突然或間歇性無(wú)尿，尿常規(guī)常無(wú)異常， B 超和 CT 有助于鑒別診斷。 3. 急性間質(zhì)性腎炎：病人多有金葡菌或鏈球菌等感染史，臨床會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，腎區(qū)有自發(fā)痛和叩痛，腎穿刺活檢可鑒別。 4. 腎動(dòng)脈栓塞：患者多有兩尖瓣狹窄，房顫等病史，有腰部劇烈疼痛和血尿史。 腎動(dòng)脈造影可鑒別。 四、治療 1. 治療原則：維持水和電解質(zhì)的平衡，控制感染并排出尿毒 素。 2. 針對(duì)急腎衰的處方：八正散，血府逐瘀湯，濟(jì)生腎氣丸： 3. 建議：可指導(dǎo)患者到內(nèi)科的專業(yè)門診進(jìn)一步診治。 第三節(jié) 肺結(jié)核病 一、定義 肺結(jié)核是有結(jié)核桿菌引起的一種傳染病，近年來(lái)發(fā)病率逐漸升高，應(yīng)予足夠的重視。 二、診斷 1. 臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰和咯血，并有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。 2. 臨床的檢驗(yàn)檢查 （ 1）痰液檢查：可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。 （ 2）血沉：活動(dòng)期時(shí)，血沉常明顯增快。 （ 3） X 線檢查：是診斷的重要手段。 三、鑒別診斷 1. 肺癌：多發(fā)于 40 歲以上的男性，雖有咳痰， 但痰中無(wú)結(jié)核桿菌，而可找到瘤細(xì)胞。 2. 肺膿腫：患者發(fā)病急，濃痰多，痰中無(wú)結(jié)核菌， X 線片上，空洞上常有液平面，以此可鑒別。 3. 慢性支氣管炎：癥狀常相似，但無(wú)結(jié)核的中毒癥狀，很少咯血，并痰中無(wú)結(jié)核菌，可鑒別。 4. 支氣管擴(kuò)張：很少咯血，并痰中無(wú)結(jié)核菌，一般無(wú)結(jié)核的中毒癥狀，支氣管造影可示其擴(kuò)張。 四、治療 1. 治療原則：采用結(jié)核的藥物治療，并適當(dāng)?shù)膶?duì)癥支持處理。 2. 針對(duì)肺結(jié)核的處方：越華丸，保真湯，補(bǔ)天大造丸： 3. 建議：指導(dǎo)患者到內(nèi)科門診進(jìn)一步治療。 第四節(jié) 慢性呼吸衰竭 一 、定義 慢性呼吸衰竭是指各種原因造成肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳儲(chǔ)留。 二、診斷 1. 臨床表現(xiàn)：呼吸困難，發(fā)紺，昏迷，以及心律失常和心力衰竭等。 2. 動(dòng)脈血?dú)夥治觯?PaO260mmHg，伴（或不伴） PaCO250mmHg。 三、鑒別診斷：依據(jù)血?dú)夥治黾纯稍\斷，故鑒別診斷不難。 四、治療 1. 治療原則：保持呼吸道通暢，改善缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留及代謝紊亂，在此基礎(chǔ)上治療原發(fā)病。 2. 對(duì)癥治療原發(fā)病的處方：蘇子降氣湯，桑白皮湯， 調(diào)痰湯： 3. 指導(dǎo)患者到呼吸內(nèi)科門診進(jìn)一步治療。 第六講 糖尿病 一、定義 糖尿病是一種最常見(jiàn)的全身慢性進(jìn)行性內(nèi)分泌代謝疾病，是由于胰島素的分泌相對(duì)或絕對(duì)不足等原因造成的以高血糖為特征的臨床綜合征。 二、診斷 1. 臨床表現(xiàn)：“三多一少”，多飲、多食、多尿和體重減輕。常有乏力。并常有其他器官損害的表現(xiàn)，如冠心病，腦卒中，糖尿病腎病等表現(xiàn) 2. 臨床的檢驗(yàn)檢查 （ 1）血糖測(cè)定：空腹超過(guò) ／ l，餐后 2 小時(shí)超過(guò) ／ l。 （ 2） OGTT 試驗(yàn)：常陽(yáng)性。 （ 3）尿糖測(cè)定