20xx年病歷規(guī)范課件ppt-資料下載頁(yè)
2025-08-16 02:05本頁(yè)面
【正文】 時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。 此類有創(chuàng)傷的操作（診斷及治療）術(shù)前要與病人或家屬簽署知情同意書(shū)（同意或不同意行某操作） 精品 B、輸血病程記錄 記錄有輸血原因或指征，輸血種類，血型，數(shù)量，輸血開(kāi)始時(shí)間及結(jié)束時(shí)間，期間有無(wú)輸血反應(yīng)及處理情況。 注 ： 病歷中有輸血，則應(yīng)有輸血知情同意書(shū)、輸血前感染性疾病指標(biāo)化驗(yàn)、輸血后效果評(píng)價(jià)表等。 精品 C、 搶救記錄 指患者病情危重 ， 采取搶救措施時(shí)作的記錄 。因搶救急?；颊?， 未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的 ， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 ， 并加以注明 。 內(nèi)容包括病情變化情況 、 搶救時(shí)間及措施（ 包括除顫 、 心肺復(fù)蘇 、 搶救藥物的名稱及計(jì)量等 ） 、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等 。 記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 。 死亡時(shí)間記錄到分鐘 。 如： .....患者于 20:12死亡 。 精品 出院小結(jié) ? 出院前 1天 應(yīng)記錄 1次病程記錄，內(nèi)容包括病情變化及上級(jí)醫(yī)師或科主任是否同意出院的意見(jiàn)。 ?出院小結(jié)是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（尤其手術(shù)日期、手術(shù)方式、病理結(jié)果等）、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（出院醫(yī)囑應(yīng)詳細(xì)，出院帶藥須寫(xiě)出具體用藥方法和劑量。 復(fù)診時(shí)間及復(fù)查項(xiàng)目應(yīng)具體。） 精品 普遍存在問(wèn)題 ? 填寫(xiě)不完整，缺病重、特護(hù)天數(shù)，輸血反應(yīng)、輸血次數(shù)、輸血量等； ? 入院記錄未在 24小時(shí)內(nèi)完成 ， 入院記錄婚史、年齡前后不一致，個(gè)人史或過(guò)去史不完整，缺月經(jīng)史、手術(shù)史、外傷史等。提交病歷不完整 （ 缺體溫；缺臨時(shí)醫(yī)囑 。缺病重通知單 等） ，整份病歷無(wú)科主任手簽名；或整份病歷記錄患者姓名錯(cuò)誤； ? 個(gè)別病歷入院前三天無(wú)病程記錄；上級(jí)醫(yī)師、科主任查房記錄不及時(shí)；入院 8小時(shí)內(nèi)未完成首次病程記錄。 精品 普遍存在問(wèn)題 ? 中等以上手術(shù)缺術(shù)前討論 。 24小時(shí)未完成手術(shù)記錄、術(shù)后未及時(shí)完成術(shù)后小結(jié)。 ? 有病危通知單、病危病程記錄 ，但 無(wú)病危醫(yī)囑；有理療收費(fèi)項(xiàng)目但無(wú)理療醫(yī)囑。 ? 會(huì)診有醫(yī)囑，缺少記錄及會(huì)診單 ；會(huì)診記錄單未簽名 。 精品 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估單項(xiàng)否決 涂改或偽造病歷； 缺簽名或偽造簽名； 醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致； 無(wú)或未按時(shí)書(shū)寫(xiě)各種記錄：入院記錄，首次病程記錄，上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄，出院記錄，死亡記錄，疑難、危重病人一周無(wú)科主任或副主任醫(yī)師查房記錄，有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄，會(huì)診意見(jiàn)記錄，轉(zhuǎn)科記錄，交接班記錄，階段小結(jié)，術(shù)前討論記錄，手術(shù)記錄，麻醉記錄，死亡搶救記錄，死亡病例討論記錄 手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病歷無(wú)患者簽名的知情同意書(shū) 放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū) 缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單 精品 祝大家工作愉快 ,身體健康！ 謝謝大家！ 精品
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