【正文】 afibrate, 必降脂 ， 阿貝他 ）每次 ， 3次 /d； 或緩釋型 ， 每晚 1次 ? 吉非貝齊 （ gemfibrozil， 吉非羅齊 ， 諾衡 ） ， 每次 ， 3次 /d， 因副作用大 ， 臨床上已很少應(yīng)用 。 ? 不良反應(yīng)： ? 主要為胃腸道 ：口干、食欲減退、大便次數(shù)增多 ? 偶見血清轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮或肌酐升高 ? 偶有肌炎、肌病和橫紋肌溶解綜合征 ? 加強(qiáng)抗凝藥的作用 ， 合用時(shí)抗凝藥量宜減少1/3~1/2 ? 禁忌癥： ? 有膽囊病史，嚴(yán)重肝、腎功能全，原發(fā)性膽汁性肝硬化或不明原因的肝功能持續(xù)異常 ? 兒童、孕婦、哺乳期婦女忌用。 （ 2） 苯氧芳酸類（貝特類） （ 3） 煙酸類 ? 作用機(jī)制 ?通過抑制 cAMP的形成 ， 降低甘油三酯酶活性 ， 減少肝內(nèi) VLDL合成 ， 進(jìn)而減少 IDL和LDL， 并抑制肝細(xì)胞利用輔酶 A合成膽固醇 。 ?降低 TC、 TG、 LDLC， 在一定程度上 升高HDLC ? 適應(yīng)證 ： 高 TG血癥和以 TG升高為主的混合性高脂血癥 （ 3） 煙酸類 ? 煙酸（ nicotinic acid， niacin） 因出現(xiàn)面部潮紅、胃腸不良反應(yīng)較多， 一般難以耐受，現(xiàn)多已不用 ? 煙酸緩釋片 ： 能顯著改善藥物耐受性及安全性，從低劑量開始，漸增至理想劑量，推薦劑量為1～ 2g，每晚一次用藥 ? 阿昔莫司（ acipimox，氧甲吡嗪） ：煙酸衍生物， ，每天 1～ 3次，餐后口服，副作用較少 ，可改善葡萄糖耐量，不引起尿酸代謝變化 （ 4） 膽酸螯合劑（樹脂類） ? 作用機(jī)制 ? 屬堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)與膽酸不可逆結(jié)合，阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促使膽酸隨糞便排出，阻斷其 TC的重吸收；上調(diào)肝細(xì)胞的 LDL受體，加速由 TC合成膽酸，增加血中 LDL清除，降低 TC和 LDLC ? 主要降低 TC,對高甘油三酯血癥無效 ? 適應(yīng)證 ： 高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥 （ 4） 膽酸螯合劑（樹脂類） ? 考來烯胺 （ cholestyramine， 消膽胺 ） ， 常用口服劑量為每次 45g， 34次 /d， 總量不超過 24g/d ? 考來 考來替哌 （ colestipol， 降膽寧 ） ， 口服每次 45g， 3次 /d ? 服藥時(shí)從小劑量開始 （ 4） 膽酸螯合劑（樹脂類） ? 不良反應(yīng) ? 腹脹、惡心、嘔吐、便秘，近年來應(yīng)用微粒制劑，副作用減少 ? 可干擾葉酸、地高辛、華法令、甲狀腺素、普羅布考（ probucol）、 他汀類、 貝特類及脂溶性維生素的吸收 （ 5） 腸道膽固醇吸收抑制劑 依折麥布（ Ezetimibe) ? 作用機(jī)制 ? 口服后結(jié)合成依折麥布 葡萄醛甘酸，作用于小腸刷狀緣，抑制 TC和植物固醇吸收；促進(jìn)肝臟LDL受體合成，加速 LDL的清除 ? 主要 降低血清 TC 和 LDLC水平 ? 適應(yīng)證 ： 高 TC血癥和以 TC升高為主的混合性高脂血癥，單藥或與他汀類聯(lián)合治療 ? 常用劑量為 10mg，每天 1次 ? 常見副作用為胃腸道反應(yīng)、頭痛及肌肉疼痛，有可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高 （ 6）普羅布考（丙丁酚） ? 滲入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝 ， 阻礙肝內(nèi) TC的乙酰乙酸酯生物合成 ， 降低 TC和 LDL，同時(shí)也降低 HDL ? 適應(yīng)證 ： 高 TC血癥 ， 尤其是純合子型家族性高 TC血癥 。 ? 每次 ， 23次 /d ? 不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng) 、 頭痛 、 眩暈等 ， 偶見QT間期延長 ， 為最嚴(yán)重的不良反應(yīng) （ 7） n3脂肪酸 （ Omega3 fatty acids ） ? 作用機(jī)制 ? 海魚油的主要成分，作用機(jī)制尚不清楚，可能與作用于 PPARs并降低 apoB分泌有關(guān) ? 降低 TG和輕度升高 HDLC，對 TC和 LDLC無影響 ? 適應(yīng)證 ： 高 TG血癥和以 TG升高為主的混合性高脂血癥 ? 常用劑量為 ～ 1g，每天 3次口服 ? 魚油腥味所致惡心、腹部不適是常見的不良反應(yīng) ， 有出血傾向者禁用 ? 調(diào)脂治療應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上選擇用藥 ? 血脂異常類型及程度； ? 患者疾病種類、危險(xiǎn)因子； ? 藥物的作用機(jī)理與副作用； ? 調(diào)脂治療的目標(biāo) 2．調(diào)脂藥物的選擇 （ 1）高膽固醇血癥：首選他汀類，如單用他汀不能使血脂標(biāo) ， 可加用依折麥布或膽酸螯合劑，強(qiáng)化降脂作用，但聯(lián)合用藥的臨床證據(jù)仍然較少 （ 2）高甘油三酯血癥：首選貝特類，也可選用煙酸類和n3脂肪酸制劑。重度高 TG血癥可聯(lián)用貝特類和 n3脂肪酸制劑。 （ 3）混合型高脂血癥：如以 TC與 LDLC增高為主，首選他汀類 （ 4）低 HDLC血癥：藥物相對較少。煙酸 相對 較為有效，升高 HDLC幅度為 15%～ 35%。他汀類和貝特類升高幅度一般 5%～ 10% ? 首選單藥治療，聯(lián)合用藥應(yīng)考慮療效與風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合治療目標(biāo)標(biāo)、療效、心血管危險(xiǎn)的改善尚有待研究 ? 聯(lián)合較單藥治療能夠確切地改善 LDLC和 TG，適合于極高?；颊? ? 聯(lián)合用藥，應(yīng)從較小劑量開始，慎密觀察臨床反應(yīng)(肌痛、肌無力 )及監(jiān)測安全指標(biāo)， ALT大于正常上限３倍、 CK大于５倍即應(yīng)考慮停藥 ?對降低 LDLC有疊加作用（如他汀類 +依折麥布 +煙酸 (緩釋煙酸 )或貝特類藥等合用） ?對極高 TG血癥患者可聯(lián)合應(yīng)用煙酸和魚油，可獲疊加作用 ?對于混合性血脂異常（低 HDLC，高 TG，小而密LDL），聯(lián)合他汀類 +煙酸 (緩釋煙酸 )或貝特類藥物可獲得互補(bǔ)效應(yīng)；可減少用藥劑量，減少副作用 ? 他汀與貝特聯(lián)用 可明顯改善血脂譜 ， 應(yīng)避免 與 吉非貝特 聯(lián)用，聯(lián)用非諾貝特，發(fā)生肌病危險(xiǎn)相對較低 ，貝特類最好在清晨服用，而他汀類在夜間服用，以最小化峰劑量濃度 ? 他汀與煙酸類合用發(fā)生肌病危險(xiǎn)更小 ? 他汀 與 n3脂肪酸制劑聯(lián)用可進(jìn)一步降低 TG水平，安全性 和 耐受性好 ? 目的：減小劑量，降低毒性，增強(qiáng)療效（協(xié)同作用） ? 對象：嚴(yán)重血脂異常，尤是嚴(yán)重混合型血脂異常者 ? 警惕：毒性增加，引發(fā)致命的橫紋肌溶解癥 （四）其他治療措施 1．血漿凈化治療 有創(chuàng)治療，價(jià)格昂貴，需每周重復(fù)，僅用于極個(gè)別對他汀類藥物過敏或不能耐受的嚴(yán)重難治性高膽固醇血癥者 2．手術(shù)治療 在少數(shù)情況下，對非常嚴(yán)重的高膽固醇血癥，如純合子家族性高膽固醇血癥或?qū)λ幬餆o法耐受的嚴(yán)重高膽固醇血癥患者，可考慮手術(shù)治療，包括部分回腸末段切除術(shù)、門腔靜脈分流術(shù)和肝臟移植術(shù)等 七、預(yù)防和預(yù)后 ? 普及健康教育 ? 提倡均衡飲食 ? 增加體力活動(dòng) ? 預(yù)防肥胖，避免不良生活習(xí)慣，并與肥胖癥、糖尿病、心血管疾病等慢性病防治工作的宣教相結(jié)合，以降低血脂異常的發(fā)病率 謝 謝！