免疫細胞培養(yǎng)和儲存協(xié)議書模板-資料下載頁
2025-07-20 09:42本頁面
【正文】 、 委托人交付的自體血液需≥50ml，但不超過100ml；且質量達到 公司的規(guī)定標準，但一些主客觀無法預料和控制的因素有可能造成 公司接受的自體血液被污染、液化或自體血液數(shù)量低于規(guī)定標準等導致不能正常入庫儲存，包括但不限于：自體血液采集過程不順利；已采集自體血液質量不佳，存在污染、液化、其他非脂肪類組織較多等情況。四、因發(fā)生上述情況，已采集的自體血液不符合一般儲存條件或未達到 公司制定的免疫細胞培養(yǎng)標準，按《免疫細胞培養(yǎng)與儲存協(xié)議書》第 條約定處理。五、我同意抽取EDTA抗凝靜脈血5ml用于病毒檢測：乙肝表面抗原、丙肝抗體、HIV1/2抗體、梅毒特異性抗體，并理解該檢測結果只是免疫細胞使用安全的需要，不能用于疾病的診斷、治療或者其他目的，并可能出現(xiàn)因病毒檢測不合格而不能儲存免疫細胞的情況。六、自體血液采集后還需進行以下項目的檢測，并可能出現(xiàn)不符合標準而不能儲存的情況： 病原菌檢測：需氧菌、厭氧菌、真菌和支原體； 免疫細胞形態(tài)、活性、數(shù)量及表型檢測。 因上述情況，采集后的自體血液經(jīng)處理檢測不符合儲存標準，按《免疫細胞培養(yǎng)與儲存協(xié)議書》第 53 條的約定處理。 此同意書一式兩份，為《免疫細胞培養(yǎng)和儲存協(xié)議書》的附件。委托人簽名： 年 月 日匯源常青樹生物科技有限公司自體血液采集單采集地區(qū)省 市采集機構條形碼委托人姓名： 電話：年齡： 協(xié)議號：性別： 常住地址：民族：健康調(diào)查既往史血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、糖尿病胰島素依賴性、曾患各種類型肝炎、HBV、HCV、HIV、梅毒等感染、慢性全身性皮膚病、神經(jīng)系統(tǒng)病、代謝系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤史、膠原病、性病史、輸血史、吸毒史、免疫缺陷并病等疾病無 □有 □ 家族史血液系統(tǒng)疾?。ú话I養(yǎng)性貧血）、各種遺傳性疾病、免疫缺陷病、代謝性疾病、染色體異常等疾病無 □有 □術前檢查血型：（A,B,O,AB）Rh(+,)肝功能異常、HbsAg、HCV、HIV、梅毒無 □ 有 □采集采集方式：采集部位：采集體積： 年 月 日 時 分是否采集外周血無 有抵達時間采集時間： 年 月 日 時 分承運人： 接收人：地址： 電話： 網(wǎng)址： 完美WORD格式編輯
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