【正文】 管膀胱連接部梗阻及原發(fā)性膀胱輸尿管反流。后天性腎積水可繼發(fā)于結(jié)石、外傷、炎性尿路狹窄或腫瘤等。腎積水主要表現(xiàn)為腎區(qū)脹痛。輕度腎積水可采用內(nèi)科保守治療，中、重度腎積水采取外科手術(shù)治療。良性原因所致腎積水，可保留腎臟者常行腎盂輸尿管成形術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)；無法保留腎臟者行病變腎全切除術(shù)。以下針對腎盂輸尿管成形術(shù)介紹護(hù)理措施。（一）護(hù)理措施：（1）了解病人腎積水程度，加以保護(hù)，注意休息?；顒舆m度，避免腎區(qū)受碰撞，導(dǎo)致腎損傷如破裂致出血。（2）預(yù)防泌尿系感染。適量飲水，保持外陰部清潔，勤換內(nèi)衣，必要時可口服抗生素。（3）同外科術(shù)前護(hù)理。：（1）同外科術(shù)后護(hù)理，監(jiān)測生命體征。（2）引流管的護(hù)理。確保引流管通暢，妥善固定；觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；記錄每日引流量及尿量；定期監(jiān)測血生化、腎功能。若腎造瘺口引流管不通暢時，%氯化鈉進(jìn)行低壓沖洗，每次不多于5ml，沖洗時要緩慢，以免壓力過高，增加吻合口張力，導(dǎo)致漏尿。（3）加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)吻合口愈合，同對應(yīng)用抗生素抗感染。（4）健康指導(dǎo)。腎盂輸尿管成形術(shù)需留置輸尿管支架管（DJ管），手術(shù)后4～6周拔除，撥管在門診膀胱鏡下進(jìn)行。通常拔除DJ管3日后，可緩慢夾閉腎造瘺管，直至全部夾閉。此間如有腎區(qū)脹痛、發(fā)熱及吻合曰引流為尿液時需立即就診，打開腎造瘺管，減輕上述癥狀；如無上述癥狀，經(jīng)腎造瘺造影檢查，證實吻合口通暢無狹窄，方可拔除腎造瘺引流管，同時囑病人健側(cè)臥位，防止漏尿，此口約1周左右愈合。院外帶管期間需防止感染。術(shù)后6個月行靜脈尿路造影檢查，觀察腎積水程度是否減輕及腎功能恢復(fù)情況。（二）主要護(hù)理問題1. 疼痛——與手術(shù)有關(guān)2. 潛在并發(fā)癥：吻合口瘺——與引流管不暢有關(guān)3. 焦慮——與帶造瘺管出院行動不便及擔(dān)心感染有關(guān)4. 知識缺乏——與不了解留置引流管的注意事項有關(guān)六、輸尿管結(jié)石護(hù)理輸尿管結(jié)石是常見的泌尿系統(tǒng)疾病，輸尿管結(jié)石大多來自腎臟。疼痛和血尿是輸尿管結(jié)石的主要癥狀。其他癥狀包括惡心、嘔吐、尿頻、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、排石史等。外科手術(shù)治療主要實施輸尿管切開取石術(shù)。（一）護(hù)理措施：（1）疼痛的護(hù)理。通常疼痛在前，血尿在后。疼痛發(fā)作時注意保護(hù)病人，防止意外發(fā)生?？山o予解痙鎮(zhèn)痛劑，并觀察用藥后的效果。（2）囑病人多飲水。觀察尿液顏色，如出現(xiàn)混濁，伴尿頻、尿急或尿痛等癥狀，通知醫(yī)生，口服抗生素，預(yù)防感染。（3）術(shù)日晨的準(zhǔn)備。術(shù)日晨由護(hù)理員協(xié)助病人去放射科重拍腹部平片，確定結(jié)石位置，拍片后病人即平臥于平車上，囑病人盡量不動，防止結(jié)石變換位置。術(shù)前留置尿管，注意無菌操作。（4）同外科術(shù)前護(hù)理。：（1）按外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（2）引流管的護(hù)理。術(shù)后常留置腎造瘺管、輸尿管吻合口引流管、尿管及輸尿管支架管各一根，應(yīng)妥善固定，防止扭曲、脫落，并密切觀察各管引流液的顏色、量。當(dāng)引流顏色鮮紅，量＞100ml／h時，立即通知醫(yī)生給予處理。（3）尿瘺的觀察。當(dāng)輸尿管吻合口張力增大，縫合處愈合不良或縫合欠佳，可導(dǎo)致尿瘺的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)吻合口引流量突然增加，色呈淺紅或淺黃，提示有尿瘺發(fā)生的可能。應(yīng)保持引流管的通暢，輸尿管支架管放置時間相對延長，靜脈補(bǔ)充蛋白質(zhì)，促進(jìn)組織修復(fù)及瘺口愈合。若瘺口長期不愈合，可能需再次手術(shù)。（4）預(yù)防感染。尿液引流不暢或留有殘余結(jié)石是導(dǎo)致泌尿系感染的主要原因。應(yīng)監(jiān)測體溫及血象，并靜脈輸入抗主素防治感染。（5）健康指導(dǎo)：術(shù)后3個月門診復(fù)查，了解輸尿管有無狹窄和腎功能恢復(fù)情況。（二）主要護(hù)理問題——由結(jié)石嵌頓引起——與術(shù)后臥床有關(guān)：尿瘺 七、 膀胱癌護(hù)理膀胱癌居泌尿系腫瘤首位，發(fā)病年齡多在40歲以上，男女之比為4∶1。臨床首要癥狀為無痛性肉眼血尿，突然發(fā)生，間歇發(fā)作。此外還表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀、排出組織物，晚期則可出現(xiàn)排尿困難、膀胱區(qū)疼痛。膀胱癌復(fù)發(fā)率高，最終無法保留膀胱，需實施全膀胱切除術(shù)。（一）護(hù)理措施1. 術(shù)前護(hù)理：（1）了解病人營養(yǎng)狀況，評估病人貧血及營養(yǎng)不足的程度，鼓勵進(jìn)食高蛋白質(zhì)、富含維生素、易消化飲食，必要時給予輸血治療。糾正貧血，補(bǔ)充蛋白質(zhì)含量，提高機(jī)體抗感染和組織修復(fù)能力。（2）腸道準(zhǔn)備。手術(shù)中應(yīng)用腸段代替膀胱，良好的腸道準(zhǔn)備是手術(shù)成功的前提條件。因此，需嚴(yán)格按照基本外科腸道準(zhǔn)備的要求進(jìn)行（方法略）。腸道準(zhǔn)備過程中，囑病人大量飲水，每日3000ml左右，注意觀察病人排便情況，如大便顏色、排便效果等，經(jīng)常詢問病人有無頭暈、乏力，預(yù)防脫水發(fā)生，保證病人安全。（3）心理護(hù)理：了解病人心里所想，對癥護(hù)理。尿流改道給病人帶來許多不便，向病人講明手術(shù)的必要性及術(shù)后自我護(hù)理的方法，加強(qiáng)護(hù)患間的溝通，解除思想顧慮，接受現(xiàn)實。（4）同外科術(shù)前護(hù)理。2. 術(shù)后護(hù)理：（1）監(jiān)測生命體征?！?小時測血壓、脈搏1次，血壓平穩(wěn)后改為每2小時測1次，并給予半臥位。（2）妥善固定引流管。術(shù)后引流管較多，通常留置胃管，左、右輸尿管支架管，左、右恥骨后（或盆腔）引流管，肛管（或回腸代膀胱）引流各1根。應(yīng)分別標(biāo)明，避免混淆。翻身活動時，防止滑脫。保持各管通暢，觀察左、右輸尿管支架管尿液是否均衡，特別注意尿量少的一側(cè)，如發(fā)生堵塞，及時通知醫(yī)生，給予沖洗。嚴(yán)格記錄各引流量。（3）營養(yǎng)支持。由于術(shù)中實施腸道吻合、輸尿管代膀胱吻合，因此禁食時間相對延長，為保證足夠的營養(yǎng)，常需靜脈營養(yǎng)治療，如留置PICC，應(yīng)保持通暢，嚴(yán)格無菌操作，輸液完畢后，%氯化鈉20ml沖管，再行肝素正壓封管；如用外周靜脈輸液，防止藥液外滲，預(yù)防靜脈炎發(fā)生。（4）代膀胱引流管的護(hù)理。如為回腸代膀胱，可能因腸道分泌粘液而堵塞，巡視病人時經(jīng)常擠壓管道，保持通暢。%氯化鈉或5%碳酸氫鈉間斷沖洗，防止堵塞，堿化尿液，預(yù)防高氯性酸中毒；如為直腸代膀胱，應(yīng)保持肛周皮膚清潔，防止破潰，拔除肛管后，仍要及時記錄肛門排出量。（5）預(yù)防感染。協(xié)助按壓傷口，鼓勵病人咳痰，預(yù)防肺部感染；督促病人床上活動，促進(jìn)早日排氣，預(yù)防腸梗阻；同時應(yīng)用抗生素防治感染。（6）健康指導(dǎo)。直腸代膀胱病人，應(yīng)養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣，如每小時排尿1次，逐漸至每2小時1次，不宜間隔時間太長。因直腸不及膀胱敏感，久之，易發(fā)生高氯性酸中毒，也可造成直腸內(nèi)糞便逆行感染，影響腎功能；回腸代膀胱術(shù)行皮膚造口者，要保持局部皮膚清潔干燥，教會如何使用尿袋，尿袋最好為一次性，防止感染；術(shù)后1個月復(fù)查，擬定下一步治療。（二）主要護(hù)理問題1. 自我形象紊亂——與尿路改道有關(guān)2. 潛在并發(fā)癥：吻合口瘺——與手術(shù)傷口及低蛋白血癥有關(guān)3. 生活自理能力部分缺陷——與術(shù)后臥床，多管道牽制有關(guān)八、 前列腺增生癥護(hù)理 前列腺增生癥為老年男性常見病，多發(fā)于50歲以上。由于下尿路梗阻引起排尿異常，甚至影響腎功能。臨床表現(xiàn)為排尿困難，尿線變細(xì)，尿頻，夜尿次數(shù)增多及終末尿滴瀝等，嚴(yán)重時發(fā)生急性尿潴留。有些病人還可并發(fā)血尿，泌尿系感染，腎功能不全等。1. 術(shù)前護(hù)理：（1）預(yù)防泌尿系感染：鼓勵病人多飲水，注意個人衛(wèi)生，勤換衣褲。多數(shù)病人因尿頻、排尿困難而害怕喝水，向病人講明飲水的意義，并注意記錄病人排尿情況。若出現(xiàn)排尿困難，膀胱區(qū)憋脹，有尿不能完全排出時，通知醫(yī)生給予留置尿管或膀胱造口術(shù)，同時口服抗生素。（2）了解病人心肺功能。病人多為老年人，防止心臟意外。（3）了解病人排便情況，對習(xí)慣性便秘的病人可口服緩瀉藥物，保持大便通暢。（4）配合手術(shù)治療，口服雌激素，使前列腺腺體縮小變硬，減輕充血，有利于手術(shù)。（5）帶Folley’s三腔導(dǎo)尿管去手術(shù)室，術(shù)中留置。（6）同外科術(shù)前護(hù)理。2. 術(shù)后護(hù)理：（1）觀察出血情況。術(shù)后給予持續(xù)膀胱沖洗。護(hù)士應(yīng)密切觀察尿管引流液的顏色，沖洗速度依尿管引流液的顏色而調(diào)節(jié)，顏色變淺紅，沖洗速度可調(diào)慢；變?yōu)槟蛏?，可遵醫(yī)囑停止沖洗。如為鮮紅色，混有泡沫提示有手術(shù)創(chuàng)面大量滲血的可能，立即通知醫(yī)生，重新固定尿管，拉直尿管緊貼于股根側(cè)，用寬膠布粘牢，病人該側(cè)下肢盡量平伸，達(dá)到牽拉止血作用，同時調(diào)快沖洗速度，保持尿管通暢，避免血塊堵塞。當(dāng)創(chuàng)面大量滲血時，出現(xiàn)血壓下降，脈搏增快，應(yīng)保持靜脈通路通暢，給予止血和輸血治療，必要時手術(shù)止血。（2）觀察沖洗液有無外滲現(xiàn)象。術(shù)后除觀察尿液顏色外，還要密切觀察有無腹部膨隆。如病人出現(xiàn)腹部張力增加，煩躁不安，叩診為濁音，提示有前列腺包膜受損的可能，及時通知醫(yī)生，停止沖洗或手術(shù)放置恥骨后引流管，防止大量沖洗液被機(jī)體吸收，造成水中毒。（3）飲食。術(shù)后第1日，進(jìn)半流食，以易消化食物為宜，多吃水果，蔬菜，并囑病人大量飲水，3000ml／d左右，使尿液排出增加，起到自然沖洗的目的，也可防止便秘的發(fā)生。（4）防止靜脈血栓的發(fā)生。鼓勵病人適當(dāng)活動，防止下肢靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生。臥床期間，指導(dǎo)病人側(cè)身活動，下肢屈腿運動。停止膀胱沖洗后，協(xié)助病人離床活動，注意觀察病人有無呼吸困難等肺栓塞癥狀。（5）膀胱痙攣的護(hù)理。部分病人手術(shù)后，可引起膀胱痙攣，表現(xiàn)為膀胱區(qū)明顯壓痛，沖洗可自行停止或速度減慢，尿管暫無液體引出或出血加重。此時，遵醫(yī)囑給予奧寧5mg或渡洛捷200mg口服，也可放出導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)的部分液體，均能減輕病人癥狀。膀胱痙攣一旦發(fā)生，要注意尿道口有無溢血，溢液，如污染床單位，給予重新更換。（6）防止繼發(fā)出血。腹壓增高是導(dǎo)致繼發(fā)出血的主要原因。手術(shù)后糞便干燥、咳嗽等均可導(dǎo)致腹壓增高，應(yīng)積極防治。除飲食指導(dǎo)外，還要傾聽患者主訴，必要時可用緩瀉劑或提前服用緩瀉藥，保持排便通暢。病人有咳嗽等癥狀時，應(yīng)及時對癥處理，如棕胺合劑10ml口服，每日4次，囑病人服藥后半小時內(nèi)不要喝水。（7）尿失禁病人的護(hù)理。拔除尿管后，病人發(fā)生一過性尿失禁，一般幾日到1個月可自行恢復(fù)，向病人及家屬解釋清楚，減輕思想顧慮。個別病人尿失禁時間比較長，可指導(dǎo)病人進(jìn)行縮肛門訓(xùn)練，并配合藥物治療，一般在半年到一年多可恢復(fù)正常。（8）健康指導(dǎo)。術(shù)后1個月內(nèi)不能騎自行車，3個月內(nèi)禁止提重物，保持大便通暢。九、氣管插管護(hù)理氣管插管術(shù)是解除上呼吸道梗阻、保證呼吸道通暢、抽吸下呼吸道分泌物和進(jìn)行輔助呼吸的有效方法。危重病人發(fā)生重癥呼吸衰竭、痰多、排痰困難、呼吸表淺、有肺泡通氣障礙等情況時均可應(yīng)用。通常在進(jìn)行人工呼吸的緊急情況下行氣管插管，以保證氣道通暢，減少死腔，增加通氣量；便于吸痰及氣管內(nèi)給藥；昏迷病人可避免嘔吐物吸入氣管。 （一）護(hù)理措施 1. 術(shù)前護(hù)理：（1）準(zhǔn)備好喉鏡、帶充氣囊的氣囊導(dǎo)管、銜接管、導(dǎo)管管芯、牙墊、噴霧器、吸引裝置、正壓通氣的麻醉機(jī)或呼吸機(jī)及氧氣。（2）向病人及家屬解釋氣管插管的過程、意義、注意事項和可能出現(xiàn)的問題等，以取得合作。 ｜2. 術(shù)后護(hù)理： （1）密切觀察病情變化，如意識、體溫、脈搏、呼吸及血壓的波動情況并準(zhǔn)確記錄。 （2）插管后應(yīng)檢查并記錄氣管插管放置的深度，必要時聽診雙肺的呼吸音是否對稱，并正確固定好插管。經(jīng)口氣管插管應(yīng)使用牙墊，以免病人咬閉插管引起通氣障礙。每日更換固定插管的膠布，并將插管從一側(cè)口角移向另一側(cè)，以免因長期壓迫引起口角潰瘍、糜爛。（3）注意病室內(nèi)溫度、濕度的變化及氣道的濕化，防止氣管內(nèi)分泌物粘稠結(jié)痂，影響呼吸道通暢。（4）由于插管的刺激，氣道分泌物增多，應(yīng)及時吸痰。（5）嚴(yán)格無菌操作，注意保護(hù)性隔離，操作前后清洗雙手，防止交叉感染的發(fā)生。（6）必要時加床擋，約束病人雙手，避免病人清醒后因不能耐受而將插管拔除。（7）留管時間不宜過長，一般不超過3～7日，經(jīng)鼻插管可留置7～14日?？筛鶕?jù)病人的耐受情況適當(dāng)延長，留置時間以不引起喉頭損傷或水腫為宜。痰液粘稠，位置較深不易吸出時，應(yīng)考慮氣管切開。（8）插管后病人無法說話，煩躁不安，護(hù)士應(yīng)多安慰關(guān)心病人，了解病人所需，也可使用紙筆或事先寫好的便條進(jìn)行護(hù)患溝通，取得病人的理解與合作。 （二）主要護(hù)理問題1． 有粘膜完整性受損的危險——與氣管插管術(shù)及留置氣管插管有關(guān)2． 清理呼吸道無效——與痰液粘稠不易咳出及氣管插管有關(guān)3． 知識缺乏——與不了解氣管插管的相關(guān)注意事項有關(guān) 65 / 65