【正文】 腫所導(dǎo)致的輕度到中度癌痛。NSAIDs與阿片類藥物同時(shí)使用有協(xié)同作用。乙酰水楊酸因其抑制血小板聚集并對(duì)消化器官、腎臟有潛在的毒性，近年已不再用于癌痛的治療。(2)對(duì)乙酰氨基酚：是許多復(fù)方解熱鎮(zhèn)痛藥的重要成分，可以減少阿片類藥物用量。治療輕度疼痛有效，但抗炎作用微弱，所以多用于不合并局部炎癥的輕度疼痛患者。（3）弱阿片類藥物：用于緩解持續(xù)的輕度到中度疼痛。（4）強(qiáng)阿片類藥物：用于緩解持續(xù)的中度到重度疼痛，包括癌性疼痛和非癌性疼痛。芬太尼透皮貼劑適用于不能或不適于口服止痛藥物的患者。（5）三環(huán)類抗抑郁藥：主要用于神經(jīng)病理性疼痛，對(duì)灼痛、墜脹痛、麻木樣疼痛有效。（6）抗驚厥類藥：主要用于神經(jīng)病理性疼痛，對(duì)撕裂痛、電擊樣疼痛或槍擊樣疼痛有效。加巴噴丁對(duì)消除感覺異常和痛覺過敏尤其有效，而且與其它藥物幾無(wú)相互作用，尤其適用于老年患者或肝功能異?；颊摺＃?）皮質(zhì)類固醇激素：適于腦部原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤所致的顱內(nèi)高壓、神經(jīng)受壓迫引起的疼痛，常與阿片類藥物和抗抑郁藥聯(lián)合用于神經(jīng)病理性疼痛；對(duì)臂叢、腰骶叢疼痛與阿片類合用效果良好；對(duì)惡性腫瘤引起的骨痛、肝轉(zhuǎn)移及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的牽拉痛，頭頸、腹部、盆腔腫瘤的浸潤(rùn)性酸痛及脈管阻塞的脹痛亦有效。按照世界衛(wèi)生組織（WHO）癌癥三階梯止痛治療原則，第一階梯輕度疼痛用藥包括非阿片類藥物（對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs）177。輔助藥物；第二階梯中度疼痛用藥包括弱阿片類藥物177。NSAIDs177。輔助藥物；第三階梯重度疼痛用藥包括強(qiáng)阿片類藥物177。NSAIDs177。輔助藥物。當(dāng)疼痛在前一個(gè)階梯未獲得控制時(shí)，即選擇下一個(gè)階梯的鎮(zhèn)痛藥物?！咀⒁馐马?xiàng)】（1）NSAIDs具有劑量限制性毒性，主要副作用發(fā)生于肝、腎、胃腸道和心血管；長(zhǎng)期服用NSAIDs可增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。（2）有如下高風(fēng)險(xiǎn)者慎用NSAIDs：老年人；腎功能不全、心衰、肝功能不全、低血容量的患者；伴用其它腎毒性藥物，如利尿劑、血管緊張素Ⅱ藥物或兒茶酚胺類藥物的患者；因服用乙酰水楊酸或其它非類固醇類抗炎藥誘發(fā)哮喘、鼻炎或蕁麻疹的患者。（3）服藥期間戒煙、忌酒，不服用含咖啡因或酸性飲料，定期檢查血和尿常規(guī)、肝腎功能、大便潛血。（4）不同時(shí)使用兩種或兩種以上NSAIDs，盡可能不將NSAIDs和皮質(zhì)類固醇激素并用。（5）阿片類藥物沒有劑量限制性毒性，且對(duì)重要臟器沒有明顯近期或遠(yuǎn)期毒性，但應(yīng)及時(shí)處理便秘、惡心、嘔吐等毒副反應(yīng)。（6）癌痛患者應(yīng)用阿片類藥物止痛不會(huì)發(fā)生精神（心理）依賴，但應(yīng)按國(guó)家現(xiàn)行法規(guī)到指定醫(yī)院處方取藥。（7）哌替啶不宜用于癌痛治療。主要為雙膦酸鹽類藥物，包括：①第一代雙膦酸鹽：以氯屈膦酸鹽為代表；②第二代為含氮的雙膦酸鹽，包括帕米膦酸鈉（Pamidronate）、阿侖膦酸鈉（Alendronate）；③第三代為具有雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含氮雙膦酸鹽（唑來(lái)膦酸，Zoledronic Acid）和不含環(huán)狀結(jié)構(gòu)含氮的伊班膦酸（Ibandronate）。【適應(yīng)證】適用于腫瘤骨轉(zhuǎn)移所致的高鈣血癥及骨痛，治療和預(yù)防骨相關(guān)事件以及多發(fā)性骨髓瘤和各類型骨質(zhì)疏松癥。雙膦酸鹽類藥物可與化療、放療、手術(shù)、內(nèi)分泌治療及阿片類鎮(zhèn)痛藥等聯(lián)合使用。長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽應(yīng)注意每天補(bǔ)充適量的鈣和維生素D?！咀⒁馐马?xiàng)】（1）在使用雙膦酸鹽前檢測(cè)患者的血清電解質(zhì)水平，重點(diǎn)關(guān)注血肌酐、血清鈣、磷酸鹽、鎂等指標(biāo)，同時(shí)行下頜骨拍片和口腔科會(huì)診。（2）帕米膦酸治療骨轉(zhuǎn)移輸注時(shí)間不少于４小時(shí)，濃度不得超過15mg/125ml，滴速不得大于15mg/h；治療高血鈣血癥應(yīng)嚴(yán)格按照血鈣濃度酌情用藥，同時(shí)注意補(bǔ)充液體，每日尿量達(dá)2L以上。（3）唑來(lái)膦酸輸注時(shí)間不少于15分鐘。氯屈膦酸二鈉膠囊應(yīng)整粒吞服。要保持?jǐn)z入足夠的水分，不能與含有鈣或其他二價(jià)陽(yáng)離子的牛奶、食物或藥物同服。（4）對(duì)于腎功能不全（肌酐清除率＞30 ml/min）的患者，除伊班膦酸無(wú)需調(diào)整劑量外，其他雙膦酸鹽應(yīng)根據(jù)不同產(chǎn)品的說(shuō)明書進(jìn)行減量調(diào)整或推遲輸注時(shí)間。（5）停藥指征主要有：明顯與雙膦酸鹽相關(guān)的不良反應(yīng)、病情惡化、發(fā)生其他臟器轉(zhuǎn)移并危及患者生命。經(jīng)其他治療骨痛緩解不是停藥指征。 （6）下頜骨壞死：少數(shù)患者長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽有此風(fēng)險(xiǎn)，使用前應(yīng)注意每日清潔口腔，服藥期間盡量避免包括拔牙在內(nèi)的口腔手術(shù)。用于腫瘤患者的常用神經(jīng)精神藥物主要有：①抗抑郁藥物：阿米替林；②抗驚厥和抗癲癇藥物：卡馬西平、加巴噴丁等；③精神用藥：氟哌啶醇。需注意：抗焦慮抑郁藥物用于止痛時(shí)的藥物選擇與治療焦慮抑郁狀態(tài)的藥物選擇原則有所不同，后者可選SSRI、 SSNR等新藥，起效快，療效好，副作用低。應(yīng)請(qǐng)有資質(zhì)的神經(jīng)精神科醫(yī)師會(huì)診決定用藥?！具m應(yīng)證】（1）抗抑郁藥物：用于患各類抑郁癥的腫瘤患者，如內(nèi)源性抑郁癥、更年期抑郁癥、反應(yīng)性抑郁癥等；鎮(zhèn)靜、催眠；與阿片類藥物協(xié)同治療難治性及神經(jīng)病理性疼痛。（2）抗驚厥和抗癲癇藥物：卡馬西平也可用于癌癥疼痛，特別是神經(jīng)病理性疼痛。近年來(lái)，由于其不良反應(yīng)的報(bào)告增多，臨床多用加巴噴丁替代。加巴噴丁為抗癲癇藥，但近年也常用于多種重度疼痛綜合征的輔助治療，特別是對(duì)一些特定的慢性疼痛綜合征有顯著療效，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低，尤其適用于老年患者或肝功能異?；颊摺＃?）氟哌啶醇：屬丁酰苯類抗精神病藥，治療精神分裂癥和焦慮癥。在腫瘤科主要用于頑固嘔吐、呃逆和焦慮的患者；與阿片類藥物合用，還可增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛作用。其心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較少，可用于腦器質(zhì)性精神障礙和老年性精神障礙?！咀⒁馐马?xiàng)】（1）阿米替林的不良反應(yīng)為口干、嗜睡、便秘、視力模糊、排尿困難、心悸，還可能引起心律失常，偶見體位性低血壓、肝功能損害及遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。（2）卡馬西平的不良反應(yīng)常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，表現(xiàn)為視力模糊、復(fù)視、眼球震顫以及水潴留和低鈉血癥；少見變態(tài)反應(yīng)、中毒性表皮壞死溶解癥、皮疹、蕁麻疹、瘙癢、嚴(yán)重腹瀉、紅斑狼瘡樣綜合征；罕見心律失?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯（老年人尤其注意）、骨髓抑制、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒、藥物性肝炎等。 （3）氟哌啶醇的不良反應(yīng)以錐體外系反應(yīng)較重且常見，降低劑量可減輕或消失；還可見失眠、頭痛、口干及消化不良；大劑量長(zhǎng)期使用可引起心律失常、心肌損傷；個(gè)別出現(xiàn)肌注后呼吸肌運(yùn)動(dòng)障礙；可影響肝功能，但停藥后可逐漸恢復(fù)；可引起血漿中泌乳素濃度增加，表現(xiàn)為溢乳、男子女性化乳房。與麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、催眠藥合用時(shí)應(yīng)減量。（4）本類藥物禁用于嚴(yán)重心臟病、近期有心肌梗塞發(fā)作史、癲癇、青光眼、尿潴留、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、肝功能損害及對(duì)本類藥物過敏者。使用期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖、定期檢查肝功能與白細(xì)胞計(jì)數(shù)。（5）孕婦慎用，哺乳期婦女使用期間應(yīng)停止哺乳；老年患者用藥從小劑量開始，視病情酌減用量；用藥期間不宜駕駛車輛、操作機(jī)械或高空作業(yè)。（6）阿米替林和氟哌啶醇與多種藥物之間存在相互作用，需注意配伍。阿米替林不得與單胺氧化酶抑制劑合用，停用單胺氧化酶抑制劑14天后才能使用。（7）在治療過程中，加巴噴丁的停藥或新治療方案的加入均需逐漸進(jìn)行，時(shí)間最少為一周。急性胰腺炎的患者禁服加巴噴丁。 醫(yī)院 2017年11月20日附件姑息治療基本藥物目錄及適應(yīng)證IAHPCEMLWHOEML中國(guó)EML藥品通用名規(guī)格適應(yīng)證阿米替林50150mg 片劑抑郁神經(jīng)病理性疼痛抑郁同WHO比沙可啶10mg 片劑10mg 直腸栓劑便秘未列入EML未列入EML卡馬西平100200mg 片劑神經(jīng)病理性疼痛抗驚厥藥抗癲癇藥雙極情感異常同WHO適應(yīng)證缺：神經(jīng)病理性疼痛西酞普蘭20mg 片劑10mg/ml 口服溶液2040mg 注射劑抑郁未列入EML未列入EML可待因30mg 片劑腹瀉疼痛（輕中度）阿片類止痛藥止瀉藥阿片類止痛藥鎮(zhèn)咳地塞米松 片劑4mg/ml 注射劑厭食惡心神經(jīng)病理性疼痛抗過敏激素類同WHO適應(yīng)證缺：神經(jīng)病理性疼痛地西泮 片劑5mg/ml 注射劑10mg 直腸栓劑焦慮術(shù)前短期鎮(zhèn)靜抗驚厥抗癲癇全身性焦慮睡眠障礙同WHO雙氯芬酸2550mg 片劑5075mg/3 注射劑疼痛（輕中度）未列入EMLNSAIDs苯海拉明25mg 片劑50mg/ml 注射劑惡心嘔吐未列入EML抗變態(tài)反應(yīng)藥適應(yīng)證缺：嘔吐芬太尼（透皮貼劑）25ug/h75ug/h疼痛（中重度）未列入EML同IAHPC加巴噴丁300400mg 片劑神經(jīng)病理性疼痛無(wú)未列入EML氟哌啶醇 片劑 滴劑譫妄惡心嘔吐終末期坐立不安精神障礙同WHO丁溴東莨菪堿20mg/ml 口服溶液10mg 片劑10mg/ml 注射劑惡心終末期呼吸阻塞內(nèi)臟痛嘔吐未列入EML胃腸解痙藥適應(yīng)證缺：終末期呼吸阻塞布洛芬200mg 片劑400mg 片劑疼痛（輕中度）非甾體消炎藥NSAIDs同WHO左美丙嗪550mg 片劑25mg/ml 注射劑譫妄終末期坐立不安未列入EML未列入EML洛哌丁胺2mg 片劑腹瀉未列入EML同IAHPC勞拉西泮 片劑2mg/ml 液體滴劑24mg/ml 注射劑焦慮失眠未列入EML未列入EML醋酸甲地孕酮160mg片劑40mg/ml 口服溶液厭食未列入EML激素調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能適應(yīng)證缺：厭食美沙酮（即釋）5mg 片劑1mg/ml 口服溶液疼痛（中重度）藥物依賴（戒毒）鎮(zhèn)痛藥甲氧氯普胺10mg 片劑5mg/ml 注射劑惡心嘔吐止吐藥同WHO咪達(dá)唑侖15mg/ml 注射劑焦慮終末期坐立不安未列入EML未列入EML液體石蠟灌腸劑未定便秘未列入EML瀉藥米氮平1530mg 片劑 注射劑抑郁未列入EML未列入EML嗎啡即釋1060mg 片劑10mg/5ml 口服溶液10mg/ml 注射劑緩釋10mg 片劑30mg 片劑呼吸困難疼痛阿片類止痛藥注意：在WHO的基本用藥中，僅即釋嗎啡推薦用于呼吸困難，緩釋嗎啡不推薦鎮(zhèn)痛藥適應(yīng)證缺：呼吸困難奧曲肽100ug/ml 注射劑腹瀉嘔吐未列入EML消化系統(tǒng)其他類口服補(bǔ)液鹽——腹瀉口服補(bǔ)液同WHO羥考酮5mg 片劑疼痛（中重度）未列入EML未列入EML對(duì)乙酰氨基酚100500mg 片劑500mg 直腸栓劑疼痛（輕中度）非甾體消炎藥NSAIDs同WHO潑尼松龍（地塞米松替代品）5mg 片劑厭食抗變態(tài)抗過敏激素抗激素抗炎癥因子適應(yīng)證缺：厭食番瀉葉 片劑便秘緩瀉劑同WHO曲馬多50mg 即釋片、膠囊100mg/ml口服溶液50mg/ml 注射劑疼痛（輕中度）未列入EML鎮(zhèn)痛藥曲唑酮2575mg 片劑50mg 注射劑失眠未列入EML未列入EML唑吡坦510mg 片劑失眠未列入EML未列入EMLIAHPC：國(guó)際姑息治療協(xié)會(huì)；WHO：世界衛(wèi)生組織；EML基本藥品目錄附件2：細(xì)胞毒藥物的危害及污染途徑一、細(xì)胞毒藥物的危害細(xì)胞毒藥物（cytotoxic drugs，CD）系指在生物學(xué)方面具有危害性影響的藥品。據(jù)美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)（ASHP）對(duì)細(xì)胞毒藥物的劃定，主要特征如下：（1）生殖系統(tǒng)毒性；（2）致癌性；（3）致畸胎或損傷生育；（4）低劑量（對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物或治療病人）時(shí)致系列器官的毒性表現(xiàn)。　美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)對(duì)從事腫瘤化療的人員作過統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期暴露于細(xì)胞毒藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)有以下幾個(gè)方面：（1）發(fā)生接觸性皮炎和濕疹；（2）尋麻疹和變態(tài)反應(yīng)；（3）惡心嘔吐、頭暈及肝損害；（4）月經(jīng)紊亂，自動(dòng)流產(chǎn)或異位妊娠；（5）子女出現(xiàn)畸形；（6）患腫瘤。二、已知的細(xì)胞毒藥物的污染途徑細(xì)胞毒藥物對(duì)工作人員的污染主要通過被動(dòng)吸入藥物的粉塵或霧化物或通過皮膚、口鼻、被污染的食物或在污染區(qū)吸煙等。 發(fā)生在藥房及調(diào)配間的污染　　化療藥物在調(diào)配過程中產(chǎn)生藥物泄漏、粉塵或霧化：（1）從藥瓶中抽出針頭時(shí)；（2）使用注射器或?yàn)V器轉(zhuǎn)運(yùn)藥品時(shí)；（3）敲開安瓿時(shí)；（4）從裝滿藥物的注射器中排出空氣時(shí)；（5）分包裸片藥品時(shí)；（6）藥瓶破碎、傾倒、溢濺時(shí)；（7）被細(xì)胞毒藥物污染的手套、工作服、使用過的注射器、藥瓶處置不當(dāng)?shù)取? 發(fā)生在病人治療時(shí)的污染　?。?）當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行化療時(shí)，裝有細(xì)胞毒藥物的注射器連接處如發(fā)生滲漏，直接污染皮膚并產(chǎn)生霧化。（2）病人化療后，其嘔吐物、排泄物在48小時(shí)內(nèi)均含有化療藥物的較高濃度或危害性代謝產(chǎn)物。 53