【正文】 膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉。二、 麻醉方式：全身麻醉。三、 手術(shù)體位與切口：平仰臥位、頭高足底位、右側(cè)抬高30176。，雙膝關(guān)節(jié)上1/3處置約束帶。分別在臍環(huán)上（或下）緣、劍突下6—7cm、右腋前肋緣下和右腋中線臍平線上作10mm或5mm的切口。四、 手術(shù)物品準(zhǔn)備1. 器械準(zhǔn)備：（1）腹腔鏡器械包、腹腔鏡專用器械（10mm 0電子鏡、氣腹針、10mmTrocar2個、5mm Trocar2個、分離鉗2把、剪刀、吸引器、電凝鉤及電凝線1套、抓鉗、鈦夾鉗等），高清晰攝像與顯示系統(tǒng)、冷光源、氣腹機(jī)。（2）以上設(shè)備于手術(shù)前1天檢查系統(tǒng)完整，功能良好，備用。腹腔鏡手術(shù)器械檢查完數(shù)量和功能后，分類進(jìn)行低溫滅菌處理。2. 特殊用物準(zhǔn)備：（1）二氧化碳?xì)馄坑谑中g(shù)前一日檢查氣量和壓力表。（2）準(zhǔn)備消毒好的鈦夾、一次性鏡套。（3）備好開腹手術(shù)器械，以備術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)所需。五、 手術(shù)步驟及配合1. 常規(guī)碘伏消毒皮膚，鋪無菌巾。2. 固定各種連線及管道 固定氣腹管、吸引器管、冷光源線、電凝線、攝像鏡頭并與各儀器設(shè)備連接。3. 建立氣腹 在臍上緣切開做一10mm弧形切口，布巾鉗提起臍兩側(cè)腹壁，垂直刺入氣腹針，用5ml注射器抽生理鹽水按在氣腹針上，見水柱自然流于腹腔后，連接二氧化碳接口，充氣建立氣腹。4. 探查腹腔 臍部切口插入10mm穿刺套管，置入鏡頭。首先檢查腹腔，然后探查膽囊與周圍組織的解剖關(guān)系。5. 建立操作孔：在內(nèi)鏡觀察下依次做劍突下、右腋前線和右腋中線3各切口，分別插入10mm、5mm、5mm穿刺套管，劍突下操作孔作為主要操作孔。6. 解剖膽囊三角 用電凝鉤、分離鉗、抓鉗給術(shù)者，游離膽囊管和膽囊動脈，鈦夾鉗夾閉膽囊管，用可吸收夾夾閉膽囊動脈和膽囊管，用剪刀剪斷。7. 剝離膽囊 術(shù)者用電凝鉤分離游離膽囊，電凝棒充分電凝處理膽囊床上的滲血。8. 取標(biāo)本 將標(biāo)本袋置入腹腔，將膽囊袋裝入標(biāo)本袋內(nèi)，關(guān)氣腹。將膽囊從上腹部切口取出。9. 探查腹腔，充分止血 仔細(xì)探查確認(rèn)腹腔內(nèi)無活動性出血，無膽管及腹腔內(nèi)其他臟器損傷。10. 關(guān)閉切口 排盡腹腔內(nèi)氣體，依次將Trocar拔出，用碘伏紗布消毒切口后縫合切口。 六. 手術(shù)護(hù)理要點1. 器械護(hù)士應(yīng)提前20分鐘洗手上臺，將消毒好的腹腔器械拭干，按要求安裝好各組件。巡回護(hù)士于手術(shù)開始前將機(jī)器和腳踏開關(guān)放置合適位置，并接通電源，檢查各開關(guān)。將電刀負(fù)極貼于患者肌肉豐富處。2. 連接各管道和導(dǎo)線時，器械護(hù)士和巡回護(hù)士應(yīng)配合，攝像頭和冷光源導(dǎo)線避免打折和扭曲，保持圖像清晰，輸出良好，管道通暢。3. 調(diào)節(jié)好二氧化碳的流量，氣腹壓力設(shè)定在12—14mmHg，向腹腔充入CO2氣體時，開始應(yīng)用低流量，待沖入2L左右后改為高流量，以防止氣腹針位置不當(dāng)造成并發(fā)癥。4. 術(shù)中按要求調(diào)整患者體位，密切觀察患者，保護(hù)和固定好患者的肢體。5. 腹腔鏡需輕拿輕放，避免碰撞造成損壞，根據(jù)手術(shù)需要及時調(diào)各儀器輸出按鈕。6. 器械護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，充分了解各器械的用途及使用，迅速準(zhǔn)確傳遞術(shù)中所需一切器械。7. 手術(shù)過程中保持顯像清晰，鏡頭放入腹腔前調(diào)整好焦距，鏡頭前端沾染體液或起霧誰時，及時擦拭干凈和涂抹防霧油。 8. 手術(shù)結(jié)束后，按操作規(guī)程關(guān)閉機(jī)器。第三章 泌尿外科一、輸尿管切開取石術(shù)一、 適應(yīng)癥 非手術(shù)治療無效的較大輸尿管結(jié)石。 輸尿管假性憩室。 體外沖擊波碎石后引起輸尿管結(jié)石。二、 麻醉方式：硬膜外麻醉或全身麻醉。三、 手術(shù)體位與切口：側(cè)臥位或仰臥位；多取12肋下切口。四、 手術(shù)用物準(zhǔn)備 器械準(zhǔn)備：剖腹包、 一次性物品：雙J型管、40可吸收縫線、輸尿管導(dǎo)管1根、50ml注射器、液體石蠟油、吸引管一根。五、 手術(shù)配合 常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾。 切口在第12肋下緣約1cm的骶棘肌外緣，止于髂前上棘上內(nèi)方2cm處，切開皮膚皮下組織；切開背闊肌、腹外斜肌、下后鋸肌和12肋外側(cè)部分腹內(nèi)斜肌。 切開腰背筋膜及腹橫機(jī)、腎周筋膜 用電刀切開筋膜，直角拉鉤暴露，濕紗布包裹示指鈍性分離筋膜和腹膜外脂肪組織，切開肌肉；鈍性推開腎周圍脂肪。 用S拉鉤牽開，用長無齒鑷、解剖剪分離輸尿管，30絲線結(jié)扎止血。 尋找結(jié)石部位，懸吊輸尿管 術(shù)者探查結(jié)石位置，用膽囊鉗帶8號導(dǎo)管通過輸尿管結(jié)石上、下引出，蚊式血管鉗鉗夾管尾做牽引。 切開結(jié)石處輸尿管并鉗取結(jié)石 用艾麗斯輕夾結(jié)石固定部位，512圓針40號絲線懸吊2針，線尾夾住牽引。切開輸尿管前切口周圍用紗布保護(hù)好，防止污染。用11號刀縱形切開結(jié)石部位的輸尿管，取石鉗鉗取結(jié)石。 沖洗輸尿管 長鑷將液體石蠟油潤滑8號導(dǎo)尿管置入輸尿管，50ml注射器沖洗尾端，檢查輸尿管是否通暢。 放置雙J形管，縫合輸尿管 用長鑷置入雙J形管，40可吸收縫線間斷縫合輸尿管。 縫合切口 清點用物，用11號刀戳口，中彎血管鉗協(xié)助置入引流管并固定，逐層縫合。六、 手術(shù)護(hù)理要點 輸尿管手術(shù)體位隨著手術(shù)部位不同而改變，術(shù)前巡回護(hù)士必須清楚患者手術(shù)部位，準(zhǔn)備體位用品。 處理病變部位時，洗手護(hù)士要準(zhǔn)備顯影紗布保護(hù)切口，防止手術(shù)野因沾染尿液、碎石、膿液等內(nèi)容污染手術(shù)，導(dǎo)致術(shù)后深部腔隙感染。 手術(shù)中洗手護(hù)士嚴(yán)格分開放置有菌和無菌器械，有菌器械存放在彎盤內(nèi)。 術(shù)中留置尿管，巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察尿液量和顏色改變。 二、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)一、 適應(yīng)癥 前列腺增生二、 麻醉方式：腰硬聯(lián)合或氣管插管全身麻醉癥。三、 手術(shù)體位：截石位，臀部超過床沿5cm。四、 手術(shù)物品準(zhǔn)備 器械準(zhǔn)備：電切鏡器械（30176。觀察鏡，電切鏡鏡鞘，閉孔器，電切環(huán)，操作把手，冷光源及導(dǎo)光纖維束，沖洗器），尿道擴(kuò)張器。 一次性物品：無菌保護(hù)套、一次性灌注連接管、20ml注射器、22三腔硅膠尿管，無菌石蠟油棉球。 電切灌注液：等滲。 儀器：攝像顯示系統(tǒng)、冷光源、電刀。五 、手術(shù)配合 建立靜脈通道路，麻醉成功后擺截石位。電刀負(fù)極板緊密黏貼在患者腿部，調(diào)節(jié)好電刀的功率，腳踏板置于術(shù)者的右側(cè)。連接好專用接水桶。 常規(guī)消毒鋪巾，電刀器械安裝后涂無菌液狀石蠟棉球備用。 正確連接電切鏡各種導(dǎo)線。灌注連接管同時連接兩袋灌注液，將灌注液調(diào)整至適宜高度，保證一定的壓力。 提前陰莖經(jīng)尿道緩慢置入尿道擴(kuò)張器，擴(kuò)張尿道后再置入電切鏡，首先觀察膀胱的情況，注意有無腫瘤和結(jié)石，觀察三角和左右輸尿管口位置于增大腺體的關(guān)系。觀察尿道內(nèi)口形態(tài)、前列腺、尿道長度、精阜、側(cè)葉與精阜的關(guān)系。 觀察清楚后進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，電切的過程中要保持灌注液的持續(xù)灌注，以保證術(shù)野的清晰。灌注液的溫度為30~35℃，因低溫灌注液對心血管系統(tǒng)的影響很大，加溫后可減少心血管并發(fā)癥。 密切觀察病情，警惕經(jīng)尿道前列腺電切綜合征得發(fā)生。 腺體切除后用艾力克沖洗器吸出切出的組織。然后觀察是否有出血并徹底止血，檢查排尿控制情況。 留置導(dǎo)尿管與無菌袋相接，收集切除的組織送病理。 協(xié)助患者穿好衣褲后送回病房。六 、手術(shù)配合注意事項 前列腺電切的患者多為老年患者，因此應(yīng)做心理護(hù)理、皮膚護(hù)理。術(shù)前詳細(xì)了解有無心血管及其他系統(tǒng)的疾病。 術(shù)中如出現(xiàn)閉孔反射，應(yīng)輔助按壓同側(cè)下肢。必要時備好麻醉藥，做好閉孔神經(jīng)封閉用。 使用電刀時應(yīng)注意防止電燙傷。 TURS時TURP最危險的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引起死亡。應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)處理TURS。 術(shù)中隨時觀察并調(diào)節(jié)電功率大小，一般電切功率為150W，電凝功率為80W。 術(shù)中、及時更換電切液，保持術(shù)野的清晰。 各種導(dǎo)光纖維使用時及術(shù)后處理，不可打折成角。 鏡子等精密儀器應(yīng)徹底清洗，輕拿輕放，避免震動。 妥善保留好標(biāo)本送病理檢驗。第四章 婦產(chǎn)科一、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)一、 適應(yīng)癥 胎兒窘迫、妊高癥、過期妊娠、高齡初產(chǎn)、珍貴兒等。二 、麻醉方式 腰硬聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉。三 、手術(shù)體位 水平仰臥位 四 、手術(shù)物品準(zhǔn)備 剖腹包器械 ，吸引器連接管，10可吸收線。五 、手術(shù)步驟及配合1. 常規(guī)消毒鋪巾。2. 切口選擇 下腹部中線縱切口或橫切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜。3. 探查腹腔，在宮體兩側(cè)與腹壁之間填入鹽水墊，推開腸管，暴露子宮下段。4. 推離膀胱、顯露子宮下段，距子宮膀胱腹膜返折2cm處提起返折腹膜，橫行剪開一小口，向兩側(cè)弧形延長至圓韌帶內(nèi)側(cè)，術(shù)者以左手示指及中指鈍性將膀胱后壁與子宮下段分離，并向下推移，充分暴露子宮下段。5. 切開子宮⑴ 子宮下段橫切口:切口高度根據(jù)胎頭位置高低而定，在子宮下段正中橫行切開2—3cm，然后用兩手示指向左、右兩側(cè)鈍性撕開延長切口。⑵子宮下段縱切口：在子宮下段中部縱行切開2—3cm，以左手示、中指入切口下指引，右手持子宮剪刀向下剪至距離膀胱游離緣2cm處，同法向上剪開下段。6. 勉出胎兒 血管鉗刺破羊膜，吸凈羊水后，娩出胎兒，斷臍，新生兒交由臺下處理。7. 娩出胎盤 組織鉗夾持子宮切口上下緣及兩側(cè)壁，并向?qū)m體注入催產(chǎn)素20u，清理手術(shù)區(qū)羊水、血液及胎便，止血。子宮收縮胎盤自然剝離后，牽拉臍帶娩出胎盤及胎膜，碘伏紗布消毒宮腔。8. 10可吸收線連續(xù)縫合子宮，檢查子宮傷口處無出血、滲血后，10可吸收線連續(xù)縫合膀胱子宮返折腹膜。9. 甲硝唑溶液沖洗盆腔，清點物品無誤，關(guān)腹。六 、 手術(shù)配合注意事項 1. 手術(shù)時因患者清醒，易產(chǎn)生緊張、憂慮甚至恐懼心理，做好患者的心理護(hù)理。2. 麻醉時協(xié)助麻醉醫(yī)生擺放好體位，幫助孕婦左側(cè)臥位，同時開放上肢靜脈通道，加速補(bǔ)液，增加循環(huán)血容量，以防“仰臥位低血壓綜合征”的發(fā)生。3. 術(shù)前用物準(zhǔn)備除常規(guī)備好剖腹術(shù)的各種用物外，還應(yīng)備好新生兒窒息搶救復(fù)蘇的急救物品、器械。 4. 術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)展，積極配合手術(shù)，注意生命體征的變化，出血多時應(yīng)予輸血。5. 胎兒娩出前，應(yīng)將手術(shù)區(qū)清理干凈，防止胎兒取出后誤被器械扎傷。6. 關(guān)閉子宮前，洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點紗布、紗墊、器械等 ，以防遺留在宮腔內(nèi)。二、腹式子宮次全切除術(shù)一 、適應(yīng)癥：子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜癌等。二 、 二、器械敷料準(zhǔn)備：剖腹包器械，壓腸板，10可吸收線、40可吸收線、吸引器連接管。三、麻醉方式：硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。四 、手術(shù)體位：水平仰臥位。五、手術(shù)配合常規(guī)消毒鋪巾。腹部正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、前鞘、腹直肌、后鞘、腹膜，進(jìn)入腹腔。1 探查腹腔 了解病變部位和范圍以及子宮大小、活動度、周圍粘連、子宮頸情況等，吸引器吸盡腹腔內(nèi)的液體，暴露腹腔。2 大紗墊包裹腸管，腹腔拉鉤牽開，調(diào)整體位為頭低腳高位。3 切除子宮（1）標(biāo)記右側(cè)圓韌帶并切斷 鉗夾子宮兩側(cè)或?qū)m底，提拉子宮。距子宮角1cm處鉗夾切斷右側(cè)圓韌帶，于腹膜下形成以菱形切口。（2）分離右側(cè)闊韌帶前葉，由右到左分離膀胱的腹膜，血管鉗處理闊韌帶內(nèi)血管，結(jié)扎血管。（3）標(biāo)記左側(cè)圓韌帶，分離左側(cè)闊韌帶及臟腹膜（方法同右側(cè)）。（4）切開膀胱腹膜，切開闊韌帶后葉，血管鉗處理闊韌帶后葉內(nèi)的血管，結(jié)扎血管。（5）切斷右側(cè)子宮血管并結(jié)扎。（6）切斷左側(cè)子宮血管并結(jié)扎。（7）切斷雙側(cè)主韌帶。（8）切斷雙側(cè)宮骶韌帶。（9）切斷宮頸陰道穹窿處 電刀旋切宮頸，艾利斯提起宮頸殘端，碘伏紗布依次消毒殘端?？p合殘端 10可吸收線縫合宮頸殘端。甲硝唑注射液沖洗腹腔，924圓針、10絲線縫合后腹膜并止血。1清點物品無誤關(guān)腹。六、手術(shù)配合注意事項術(shù)前做好患者的心理護(hù)理。保持電刀、吸引器處于功能位。術(shù)中密切觀察病情，遵醫(yī)囑補(bǔ)液。手術(shù)部位較深，應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要隨時調(diào)節(jié)燈光。凡是與宮頸殘端接觸過的器械單獨放置，防止污染手術(shù)區(qū)域。觀察尿液顏色及引流量。 三、卵巢囊腫切除術(shù)一、適應(yīng)癥：卵巢囊腫。二 、麻醉方式：硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。 三 、手術(shù)物品準(zhǔn)備：剖腹包器械，吸引器連接管、吸引器頭。四、手術(shù)體位：水平仰臥位五 、手術(shù)配合4 常規(guī)消毒鋪巾。5 下腹正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、前鞘、腹直肌、后鞘、腹膜，進(jìn)入腹腔，洗手探查，924圓針、30絲線間斷縫合固定腹膜，保護(hù)切口皮膚。3 、 艾利斯提起切緣，用濕紗布包裹手指鈍性分離出囊腫。將卵巢囊腫牽出腹腔，用刀切開囊壁4 、 10可吸收線縫合囊壁切口。 探查對側(cè)卵巢。 清點物品無誤關(guān)腹。六 、手術(shù)配合注意事項 術(shù)前做好患者的心理護(hù)理。 保持電刀、吸引器處于功能位。術(shù)中密切觀察病情，遵醫(yī)囑補(bǔ)液。 觀察尿液顏色及引流量。第五章 骨 科一、尺橈骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)一、 手術(shù)用物準(zhǔn)備 器械敷料：闌尾包、骨折固定器械包、內(nèi)固定器械、闌尾包、電鉆。 一次性物品：電刀手柄、吸引器連接管。 儀器：C形臂機(jī)、氣壓止血儀二、 麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。三、 手術(shù)體位：水平仰臥位，患肢外展置于托架上。四、 手術(shù)配合 常規(guī)消毒鋪單 暴露尺骨：驅(qū)血帶驅(qū)血后啟動氣壓止血儀并記錄起始時間。切開皮膚、皮下組織，電刀止血，用甲狀腺拉鉤拉開切口，電切切開筋膜、骨膜，彎血管鉗分離松解，甲狀腺拉鉤拉開肌肉，顯露尺骨骨折部。 尺骨骨折復(fù)位內(nèi)固定：刮匙、彎鉗清除骨折面凝血塊，用骨折復(fù)位鉗進(jìn)行骨折整復(fù)并維持復(fù)位，選擇合適的接骨板、鉆頭，電鉆鉆套保護(hù)電鉆，通過接骨板鉆骨孔，測深尺測量孔深，攻絲后植入螺釘，同法植入其余螺釘。 顯露橈骨整復(fù)、內(nèi)固定方法同尺骨。 無菌中單遮蓋透視部位，C形臂機(jī)透視檢查釘位、長度及骨