【正文】 處方現(xiàn)象，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，一般門診處方數(shù)為門診量的70%～80%，門診量可以直接查看當(dāng)日醫(yī)院工作量報(bào)表。選取2013年10月任意一個(gè)工作日(周一、周二為好，開診科室比較齊全)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供當(dāng)日所有處方，從中連續(xù)抽取60份處方，相同門診號(hào)或1人多張?zhí)幏降?，?份處方。有些醫(yī)院預(yù)先對(duì)處方進(jìn)行分類的，如按醫(yī)保類型分、按科室分，先打亂再抽取。2012年10月的處方抽取方法同上。要求抽樣日期與2013年10月為同一工作日，舉例如，抽取2013年10月15日（星期二），則最好抽取同一周的工作日，即2012年10月16日（星期二），以盡可能地避免因工作日差異帶來的誤差。（三）抽取急診處方方法。1. 醫(yī)院有信息系統(tǒng)。抽取2012年10月及2013年10月的全部門診處方，各自生成獨(dú)立的EXECL文件，內(nèi)容有門診號(hào)、姓名、處方號(hào)。按急診號(hào)排序，利用EXECL功能各隨機(jī)抽取60個(gè)急診號(hào)，按急診號(hào)找到相應(yīng)處方號(hào)，再按處方號(hào)打印處方?？赡軙?huì)出現(xiàn)1人多張?zhí)幏?，把多張?zhí)幏窖b訂一起，檢查時(shí)視為一張?zhí)幏?，只要任何一張?zhí)幏绞褂每咕幬铮凑J(rèn)為使用。2. 醫(yī)院沒有信息系統(tǒng)。用手工的方式抽取，方法同門診處方抽取方法。（四）抽取歸檔病歷方法。1. 醫(yī)院有信息系統(tǒng)。（1）調(diào)取病歷：由醫(yī)院信息系統(tǒng)分別導(dǎo)出出院日期為2012年79月及2013年79月住院天數(shù)在3～30天的所有出院病人，分別保存到EXECL表格。病人信息包括：住院號(hào)、姓名、科室名稱、主診斷、手術(shù)名稱。按科室名稱排序。（2）病歷抽?。?2012年及2013年病歷抽取方法相同，每一月各隨機(jī)抽取60份病歷。分兩部分：第一部分（需33份病歷）：從感染、ICU、呼吸、血液、心外、神外、骨科、普外、婦科、心內(nèi)、消化11個(gè)專業(yè)，每個(gè)專業(yè)各抽取3份病歷。如果某專業(yè)沒有開展或病例數(shù)不足，按上述?？婆帕许樞?，抽取前一專業(yè)的病歷補(bǔ)足。如果前面專業(yè)沒開展或病歷數(shù)不足，再依次往前。舉例：某醫(yī)院心外專業(yè)病例不足3份，則抽取血液專業(yè)病例補(bǔ)足；如果血液專業(yè)病例不能補(bǔ)足，則依次推至呼吸專業(yè)病例補(bǔ)足，以此類推；如果以此類推到感染專業(yè)，病例仍不足，再抽取2012年6月或2013年6月相應(yīng)?？撇v，病歷數(shù)仍不足時(shí)，則再抽取5月份相應(yīng)?？撇v，依次類推，直至全部獲取33份病歷。第二部分（需27份病歷）：由以上EXECL表中剔除上述11個(gè)專業(yè)病歷后，在剩余的病歷中隨機(jī)抽取27份病歷。（3）以上兩部分病歷合并，共60份病歷，形成單獨(dú)EXECL表格并打印，再到病案室調(diào)取紙質(zhì)病歷。2. 如果沒有信息系統(tǒng)，根據(jù)病案室登記表按?？齐S機(jī)抽取，所需專科病歷抽取方法參考有信息系統(tǒng)的醫(yī)院。（五）抽取Ⅰ類切口手術(shù)病歷方法。從醫(yī)院信息系統(tǒng)中按時(shí)間分別導(dǎo)出2012年79月及2013年79月所有Ⅰ類切口手術(shù)患者，分別保存到EXECL表格。病人信息包括：住院號(hào)、姓名、主診斷、手術(shù)名稱、科室。按科室名稱排序。有條件的醫(yī)院，可以根據(jù)ICD編碼抽取病歷，具體手術(shù)名與ICD9CM3對(duì)應(yīng)編碼參見附1。不能根據(jù)ICD碼抽取病歷的醫(yī)院，可通過以下按被查醫(yī)院類別或手術(shù)部位分類的手術(shù)名稱抽取病歷，參見附3。沒有信息系統(tǒng)的醫(yī)院可以根據(jù)手術(shù)登記本隨機(jī)抽取。1. 二級(jí)、三級(jí)綜合性醫(yī)院、胸科醫(yī)院：60份。手術(shù)類型涵蓋：甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)以及心臟、顱腦、膝、髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)為第二組，隨機(jī)抽取60例。由于醫(yī)院專長(zhǎng)等問題，會(huì)出現(xiàn)某類或幾類手術(shù)沒有或不足，抽取時(shí)盡量兼顧到每種手術(shù)，且分布均勻。如果某一類手術(shù)病例不夠，由同組內(nèi)的其他專業(yè)手術(shù)補(bǔ)足；仍然不足的，從2012年4月6月或2013年4月6月抽取相同組病歷。還不足的，繼續(xù)往前追溯。2. 腫瘤?？疲?0份。手術(shù)類型涵蓋：甲狀腺、乳腺、顱骨腫物、體表腫瘤切除手術(shù)，以及顱內(nèi)腫瘤，骨、關(guān)節(jié)腫瘤，腎臟、腎上腺腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤，子宮、附件、宮頸等婦科腫瘤等切除術(shù)，隨機(jī)抽取60例。病歷不足時(shí)的處理方法同上。3. 兒童?？疲?0份。手術(shù)類型涵蓋：甲狀腺切除、乳腺切除、疝修補(bǔ)術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸治療手術(shù)、淋巴管瘤切除手術(shù)，以及心臟、顱腦、膝、髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)，從中隨機(jī)抽取60例。病歷不足時(shí)的處理方法同上。（六）抽取冠脈造影等血管介入診斷病歷方法。僅從獲得開展心血管介入等相關(guān)血管介入診療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院抽取病歷。從信息系統(tǒng)中導(dǎo)出2013年7月9月接受冠狀動(dòng)脈造影、主動(dòng)脈造影、頸動(dòng)脈造影、腎動(dòng)脈造影等血管造影的出院患者到EXECL，內(nèi)容有住院號(hào)、姓名、主診斷、手術(shù)名稱、科室，按科室排序，從中隨機(jī)抽出20份病歷。不足的，從2013年4月6月抽取病歷。還不足的，繼續(xù)往前追溯。判定血管造影患者的方法：1) 按手術(shù)科室查：心內(nèi)科、心外科、血管外科、神經(jīng)外科、介入放射科等臨床科室的手術(shù)，再找造影手術(shù)名稱。2) 按收費(fèi)項(xiàng)目查：所有血管造影手術(shù)費(fèi)用的患者。沒有信息化的醫(yī)院直接按照手術(shù)登記本隨機(jī)抽取。（七）抽查治療使用特殊使用級(jí)抗菌藥物住院病歷的方法。1. 醫(yī)院有信息系統(tǒng)。根據(jù)被調(diào)查醫(yī)院所制訂的抗菌藥房分級(jí)管理目錄表中所規(guī)定的特殊使用級(jí)抗菌藥物品種名單，由醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出2013年7月9月接受特殊使用及抗菌藥物治療的出院患者到EXECL，內(nèi)容有住院號(hào)、姓名、主診斷、手術(shù)名稱、科室，按科室排序，從中隨機(jī)抽出20份病歷。不足的，從2013年4月6月抽取病歷。還不足的，繼續(xù)往前追溯。二、工作步驟。找小型會(huì)議室，要求醫(yī)院信息、病案、醫(yī)務(wù)、藥劑、感染人員參加。說明檢查目的、布置工作內(nèi)容，并落實(shí)到人。了解醫(yī)院概況，醫(yī)院信息系統(tǒng)的狀況，共同討論數(shù)據(jù)抽取方案。這個(gè)過程要靈活機(jī)動(dòng)，方案做到切實(shí)可行。有信息系統(tǒng)的，用EXECL等工具抽取所提供的數(shù)據(jù)，沒信息系統(tǒng)用手工抽取數(shù)據(jù)。形成需要抽取病歷的表格，并簽字。根據(jù)3，到病案室調(diào)取病歷，可由醫(yī)院病案室人員配合調(diào)取病歷。在調(diào)取病歷過程中，因借閱、遺失、封存等，必須注明，但無論因何原因，總量不許超2份。如果本次檢查調(diào)取病歷沖突(如Ⅰ類切口需的病歷在歸檔病歷中也需要)，優(yōu)先滿足Ⅰ類切口和介入診斷、然后再滿足歸檔病歷，缺少的病歷必須要加以說明。病歷的擺放次序必須按打印的EXECL次序，不能打亂。把抽取的病歷擺放到檢查會(huì)議室，以備檢查組其他人員檢查。擺放時(shí)分五摞，分別是：門診處方、急診處方、歸檔病歷、Ⅰ類切口、介入病歷。每摞最上面是用A4紙制作的封面，封面上說明是什么內(nèi)容，如“門診處方（60份）”；第二部分是簽字的待抽取病歷表格；第三部分是抽取的病歷，必須按第二部分表格的順序排列?？咕幬锵牧垦b信封直接擺放。如果門診處方、急診處方是手工抽取，直接裝信封封口并在封口簽名，運(yùn)行病歷清單也要封口，以防修改。三、醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)不全或不準(zhǔn)確時(shí)的應(yīng)對(duì)方法數(shù)據(jù)不全或不準(zhǔn)確主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1. 設(shè)置兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，一個(gè)用于運(yùn)行，一個(gè)應(yīng)付檢查，整個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)都是不真實(shí)的；2. 屏蔽重點(diǎn)病人，使全院出院病人數(shù)缺少；3. 屏蔽重點(diǎn)病人，使某些專科人數(shù)缺少；4. 屏蔽重點(diǎn)?？?，整個(gè)?？贫紱]有了；5. 更改重點(diǎn)專科名稱，全院總?cè)藬?shù)不少，重點(diǎn)專科沒了；6. 修改病歷。應(yīng)對(duì)方法：1. 布置任務(wù)時(shí)了解醫(yī)院概況，如床位數(shù)、住院床日、最近幾個(gè)月的出院人數(shù)等，來推算大致有多少出院病人；2. 先拿到檢查月份的“病區(qū)動(dòng)態(tài)表”，該表在病案室中可以打印，具體有每個(gè)科室入院、出院、轉(zhuǎn)科、留院人數(shù)，手術(shù)、床日等信息，可以在抽取信息時(shí)起到對(duì)照作用；3. 當(dāng)?shù)赝燃?jí)別醫(yī)院對(duì)比或調(diào)取上報(bào)衛(wèi)生廳（局）數(shù)據(jù)，看是否一致；4. 封存所有調(diào)取的病歷；5. 與財(cái)務(wù)病人出院用藥清單核實(shí)，以防篡改醫(yī)囑。四、EXECL工具使用利用EXECL可以等距抽取數(shù)據(jù)記錄。具體過程如下（表內(nèi)數(shù)據(jù)僅供舉例使用）：歸檔病歷生成EXECL表在格子上輸入2，并選中形成框，按【ctrl】同時(shí)雙擊2右下黑點(diǎn)按流水號(hào)排列設(shè)置F2=E2/X，其中X為總?cè)藬?shù)除以120取整，F(xiàn)列有120個(gè)隨機(jī)整數(shù)。選中F列，點(diǎn)鼠標(biāo)右鍵，在菜單中選[設(shè)置單元格式（F）]菜單選中單元格格式中【數(shù)字】頁(yè)面，選擇“文本”設(shè)置G2=IF(LEN(F2)2，0，1)把長(zhǎng)度大于2的全為0，廢棄；其余為1，選中。選G列，然后【數(shù)據(jù)】、【篩選】、【自動(dòng)篩選】下拉框中選擇“1”把標(biāo)“1”的120個(gè)記錄全部篩選出來1加抬頭、排版、打印。 附件1Ⅰ類切口手術(shù)名稱與ICD9CM3對(duì)應(yīng)編碼綜合醫(yī)院：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)編碼：ICD9CM3: : k40甲狀腺疾病手術(shù)（包括甲狀旁腺）編碼：ICD9CM3: 06乳腺疾病手術(shù)編碼：ICD9CM3: 85關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)編碼：ICD9CM3: 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)編碼：ICD9CM3: : 顱骨腫物切除術(shù)編碼：ICD9CM3:白內(nèi)障手術(shù)編碼：ICD9CM3:經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)注：介入只是一種手段，編碼是跟著手術(shù)的部位，名稱包括范圍太廣，其含有經(jīng)腦血管、心血管和周圍血管途徑介入的所有診斷手術(shù)，無法逐一列出。不合適用編碼表達(dá)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)編碼：ICD9CM3:膝關(guān)節(jié)置換術(shù)編碼：ICD9CM3:1腎切除術(shù)編碼：ICD9CM3:（病灶）（部分）（全部）1腎上腺切除術(shù)編碼：ICD9CM3:1冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)編碼：ICD9CM3:1心臟瓣膜手術(shù)編碼：ICD9CM3:1顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)編碼：ICD9CM3: D32或D33或D42或D43 1開顱血腫清除手術(shù)編碼：ICD9CM3:兒科：腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)編碼：ICD9CM3:鞘膜積液切除術(shù)編碼：ICD9CM3:睪丸固定術(shù)編碼：ICD9CM3:幽門狹窄治療相關(guān)手術(shù)編碼：ICD9CM3: : 肌性斜頸治療相關(guān)手術(shù)編碼：ICD9CM3: : 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎相關(guān)手術(shù)編碼：ICD9CM3::橫膈疝修補(bǔ)術(shù)編碼：ICD9CM3::Q79. 贅生指切除手術(shù)編碼：ICD9CM3:、: 腦積水相關(guān)手術(shù)編碼：ICD9CM3: 、: 淋巴管瘤切除相關(guān)手術(shù)編碼：ICD9CM3: : 附件2按醫(yī)院類別抽樣的手術(shù)名稱及分類：包括甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)，以及心臟、開顱、膝、髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)；：甲狀腺、乳腺、顱骨腫物、體表腫瘤切除手術(shù)，以及顱內(nèi)腫瘤，骨、關(guān)節(jié)腫瘤，腎臟、腎上腺腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤，子宮、附件、宮頸等婦科腫瘤等切除術(shù)；：甲狀腺切除、乳腺切除、疝修補(bǔ)術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸治療手術(shù)、淋巴管瘤切除手術(shù)，以及心臟、開顱、膝、髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)；附件3按照手術(shù)部位抽樣的具體手術(shù)名稱（來自ICD9，包括單側(cè)與雙側(cè)手術(shù)，非腔鏡手術(shù)與腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)）1. 甲狀腺手術(shù)：甲狀腺切除術(shù)、甲狀腺部分切除術(shù)、甲狀腺大部切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺病損切除術(shù)、甲狀腺根治術(shù)、甲狀腺改良根治術(shù)2. 乳腺手術(shù)：乳房切除術(shù)、乳房部分切除術(shù)、乳房次全切除術(shù)、乳房改良根治術(shù)、乳房根治性切除術(shù)、乳房擴(kuò)大根治性切除術(shù)、乳房病損切除術(shù)、乳頭切除術(shù)、乳腺腺葉切除術(shù)、乳房象限切除術(shù)、乳房縮小成形術(shù)、皮下乳房切除術(shù)、乳房重建術(shù)3. 腹股溝疝手術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)、腹股溝直疝無張力修補(bǔ)術(shù)、股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)、腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)、腹股溝直疝斜疝修補(bǔ)術(shù)4. 關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)：膝、髖、肩關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)5. 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)6. 顱骨腫物切除手術(shù)：顱骨切除減壓術(shù)、線形顱骨切除術(shù)、條帶狀顱骨切除術(shù)7. 白內(nèi)障手術(shù)：白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)、白內(nèi)障針吸術(shù)、晶狀體囊內(nèi)摘除術(shù)、膜性白內(nèi)障剪除術(shù)、晶狀體單純抽吸囊外摘除術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)、經(jīng)后路白內(nèi)障切割吸出術(shù)、白內(nèi)障切割吸出術(shù)、經(jīng)顳側(cè)晶狀體囊外摘除術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、后發(fā)性白內(nèi)障切開術(shù)8. 心臟手術(shù)：瓣膜置換術(shù)、瓣修補(bǔ)術(shù)、瓣成形術(shù)、瓣切開擴(kuò)張術(shù)、心臟乳頭肌修補(bǔ)術(shù)、主動(dòng)脈瓣膜下環(huán)切除術(shù)、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、卵圓孔未閉修補(bǔ)術(shù)、心內(nèi)膜墊缺損修補(bǔ)術(shù)、法樂氏四聯(lián)癥根治術(shù)、右室流出道補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)、大血管轉(zhuǎn)位矯正術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟切開術(shù)、心肌切開術(shù)、心內(nèi)膜切開術(shù)、心室切開術(shù)、心房切開血栓清除術(shù)、冠狀動(dòng)脈肌橋切斷術(shù)、心臟動(dòng)脈瘤切除術(shù)、心臟動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)、心肌部分切除術(shù)、心臟病損切除術(shù)、心室病損切除術(shù)、心室異常肌束切除術(shù)9. 開顱手術(shù)：顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)、腦膜瘤切除術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、腦內(nèi)血腫清除術(shù)、顱內(nèi)血腫引流術(shù)、顱內(nèi)血管成形術(shù)、開顱探查術(shù)、腦切開術(shù)、腦葉切開術(shù)、腦神經(jīng)束切斷術(shù)、腦胼胝體切開術(shù)、腦白質(zhì)切開術(shù)、杏仁核海馬切開術(shù)、丘腦切開術(shù)、蒼白球切開術(shù)、大腦半球切除術(shù)、額葉切除術(shù)、顳葉切除術(shù)、腦室切開引流術(shù)、腦室分流術(shù)、椎管成形術(shù)、椎管減壓術(shù)10. 膝髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖臼置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)11. 腎臟手術(shù)：腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎根治性切除術(shù)、腎囊腫切除術(shù)、腎固定術(shù)、腎修補(bǔ)術(shù)、腎上腺切除術(shù)、腎上腺部分切除術(shù)12. 婦科手術(shù)：輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝出術(shù)、卵巢囊腫剝出術(shù)、子宮肌瘤剝出術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）13. 其它手術(shù)：包括骨腫瘤、關(guān)節(jié)腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤及其它體表腫瘤手術(shù)，鞘膜積液手術(shù)，額面部體表腫塊手術(shù)，腮腺腫瘤手術(shù)，頭頸部腫瘤切除術(shù)