【正文】 選擇性用于膀胱頸部移動(dòng)度較小的Ⅰ型和Ⅲ型壓力性尿失禁患者,尤其是伴嚴(yán)重合并癥不能耐受麻醉和開(kāi)放手術(shù)者。4. 人工尿道括約肌 將人工尿道括約肌的袖帶置于近端尿道，從而產(chǎn)生對(duì)尿道的環(huán)行壓迫。在女性壓力性尿失禁治療應(yīng)用報(bào)道比較少，主要用于Ⅲ型壓力性尿失禁患者[93,94]。盆腔纖維化明顯，如多次手術(shù)、尿外滲，盆腔放療的患者不適宜本術(shù)式。優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)Ⅲ型壓力性尿失禁有確切療效，并可獲得長(zhǎng)期控尿。主要不足是費(fèi)用昂貴，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見(jiàn)并發(fā)癥有機(jī)械故障，感染，尿道侵蝕，尿潴留，尿失禁復(fù)發(fā)等，必要時(shí)需取出人工尿道括約肌[95100]。5. 陰道前壁修補(bǔ)術(shù) 是指修補(bǔ)陰道前壁，以增強(qiáng)膀胱底和近端尿道的支托組織，使膀胱和尿道復(fù)位，并減少其活動(dòng)。主要優(yōu)點(diǎn)有：①可同時(shí)治療盆腔臟器脫垂和進(jìn)行陰道重建，對(duì)伴有明顯陰道膨出的壓力性尿失禁患者可資選擇；②并發(fā)癥發(fā)生率較低，逼尿肌過(guò)度活動(dòng)發(fā)生率小于6%，與陰道壁懸吊術(shù)相比住院時(shí)間和出血要少，無(wú)明顯遠(yuǎn)期排尿障礙[2]。不足之處：①遠(yuǎn)期療效差，近期控尿率約60%～70%[61]，5年有效率約37%[43,77]，另一中心研究顯示10年有效率為38%[101]；②容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，解剖學(xué)和組織學(xué)研究顯示，支配膀胱頸和近端尿道的自主神經(jīng)（盆神經(jīng)）緊貼膀胱下血管叢，靠近陰道前外側(cè)壁4點(diǎn)和8點(diǎn)位置進(jìn)入尿道括約肌。本手術(shù)因陰道前壁的廣泛分離而可能導(dǎo)致尿道括約肌的去神經(jīng)五、合并疾病的處理（一）合并膀胱過(guò)度活動(dòng)癥2005年ICI指南建議：對(duì)混合性尿失禁患者應(yīng)首先采取膀胱行為治療、盆底肌訓(xùn)練和抗膽堿能制劑等相應(yīng)措施控制急迫性尿失禁癥狀。待急迫性尿失禁控制滿(mǎn)意后，再對(duì)壓力性尿失禁診斷、尿失禁嚴(yán)重程度，以及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響進(jìn)行重新評(píng)判，并據(jù)此采取相應(yīng)處理。2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)（CUA）發(fā)布的OAB診治指南觀點(diǎn)與此基本相同，即先處理急迫性尿失禁，待穩(wěn)定后再行壓力性尿失禁處理。（二）合并盆腔臟器脫垂盆腔臟器脫垂的診治涉及泌尿、婦產(chǎn)及肛腸。單純的子宮脫垂或陰道后壁膨出常無(wú)排尿癥狀，而陰道前壁膨出時(shí)即可能出現(xiàn)壓力性尿失禁癥狀。在嚴(yán)重的陰道前壁膨出時(shí)，因下垂的膀胱尿道與相對(duì)固定于恥骨后的尿道形成成角畸形，從而還可產(chǎn)生排尿困難。陰道前壁膨出常與其他盆腔臟器脫垂同時(shí)存在，建議的處理原則如下：1．有壓力性尿失禁癥狀，但盆腔臟器脫垂無(wú)需手術(shù)治療者，壓力性尿失禁部分可按壓力性尿失禁處理，建議向患者說(shuō)明有進(jìn)一步手術(shù)處理之可能。2．有壓力性尿失禁癥狀，且盆腔臟器脫垂部分需要手術(shù)治療者，在修補(bǔ)盆腔臟器脫垂的同時(shí)，行抗壓力性尿失禁手術(shù)治療，治愈率可達(dá)85%～95%[2,3]。3．無(wú)尿失禁癥狀而僅有盆腔臟器脫垂者，治療尚存在爭(zhēng)議。因盆腔臟器脫垂有可能合并隱性壓力性尿失禁，脫垂校正后出現(xiàn)尿失禁癥狀[4]，因而許多作者推薦盆腔重建時(shí)同時(shí)進(jìn)行抗尿失禁手術(shù)以預(yù)防術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)生，但采取何種術(shù)式預(yù)防潛在的壓力性尿失禁尚無(wú)一致意見(jiàn)[57]。（三）合并逼尿肌收縮力受損尿流率較低(10 cmH2O)，考慮逼尿肌收縮力受損時(shí)，如受損較輕，最大逼尿肌收縮壓15 cmH2O、無(wú)明顯剩余尿量、平時(shí)無(wú)明顯腹壓排尿狀態(tài)時(shí)，可先行保守治療和藥物治療處理壓力性尿失禁，無(wú)效時(shí)考慮行抗壓力性尿失禁手術(shù)，但術(shù)前應(yīng)告知自家間歇導(dǎo)尿的可能性。逼尿肌受損嚴(yán)重，最大逼尿肌收縮壓≤15 cmH2O，或有大量剩余尿量或平時(shí)為明顯腹壓排尿，應(yīng)注意有無(wú)其他尿失禁的可能，此類(lèi)患者不建議抗尿失禁手術(shù)，可試用抗尿失禁藥物治療，如出現(xiàn)排尿困難加重應(yīng)及時(shí)停藥。（四）合并膀胱出口梗阻（bladder outflow obstruction, BOO）應(yīng)先解除BOO，待穩(wěn)定后再評(píng)估和處理壓力性尿失禁。對(duì)于冰凍尿道及尿道狹窄等患者，可同期行解除BOO和尿失禁治療。如尿道松解，同期行尿道中段懸吊術(shù)。六、隨訪（一）盆底肌肉訓(xùn)練（PFMT）的隨訪1．時(shí)間 訓(xùn)練后2～6個(gè)月內(nèi)[1]。2．內(nèi)容和指標(biāo) 主要隨訪PFMT治療后的療效，包括主觀評(píng)價(jià)和客觀證據(jù)。主觀自我評(píng)價(jià)：推薦使用國(guó)際上公認(rèn)的問(wèn)卷，如ICIQ[5]評(píng)估尿失禁次數(shù)和量；對(duì)生活質(zhì)量的影響?？陀^證據(jù)：高度推薦使用排尿日記[2]和尿墊試驗(yàn)[3]；可選尿動(dòng)力學(xué)檢查或盆底肌收縮強(qiáng)度測(cè)試[3,4]。3．療效判定 完全干燥為治愈；尿失禁減輕為改善；兩者合稱(chēng)有效。尿失禁不減輕甚至加重為無(wú)效。 （二）藥物治療的隨訪1．時(shí)間 多為3～6個(gè)月[5,6]。2．內(nèi)容和指標(biāo)（1）主觀療效：使用問(wèn)卷進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，指標(biāo)包括尿失禁次數(shù)和量、生活質(zhì)量評(píng)分等[5]。（2）客觀療效：高度推薦排尿日記、尿墊試驗(yàn)，可選尿動(dòng)力學(xué)檢查[8]。（3）不良反應(yīng)：如α受體激動(dòng)劑常見(jiàn)時(shí)的血壓升高、頭痛、睡眠障礙、震顫和心悸[7]、肢端發(fā)涼和立毛[8]等副作用；雌激素有可能增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和心血管疾患的危險(xiǎn)；Duloxetine有惡心等副作用[5]。（三）手術(shù)治療的隨訪1．時(shí)間推薦術(shù)后6周內(nèi)至少進(jìn)行1次隨訪，主要了解近期并發(fā)癥[9]。6周以后主要了解遠(yuǎn)期并發(fā)癥及手術(shù)療效。2．內(nèi)容和指標(biāo) 手術(shù)療效評(píng)價(jià)與隨訪：(1)主觀指標(biāo)：即患者使用問(wèn)卷進(jìn)行的自我評(píng)價(jià)，指標(biāo)包括尿失禁次數(shù)、量和生活質(zhì)量評(píng)分等[5]。(2)客觀指標(biāo)：高度推薦排尿日記及尿墊試驗(yàn)；可選尿動(dòng)力學(xué)，尤其是無(wú)創(chuàng)檢查，如尿流率及B超測(cè)定剩余尿量。(3)并發(fā)癥隨訪：對(duì)壓力性尿失禁的術(shù)后隨訪中必須觀察和記錄近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。壓力性尿失禁術(shù)后近期并發(fā)癥常見(jiàn)有：出血、血腫形成、感染、膀胱尿道損傷、尿生殖道瘺、神經(jīng)損傷和排空障礙等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有：新發(fā)尿急、繼發(fā)泌尿生殖器官脫垂、恥骨上疼痛、性交痛、尿失禁復(fù)發(fā)、慢性尿潴留及吊帶的侵蝕等[9]。七、預(yù)防（一）普及教育壓力性尿失禁是女性高發(fā)病，首先應(yīng)提高公眾意識(shí)，增加該病的了解和認(rèn)識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，將其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響降到最低限度。醫(yī)務(wù)人員則應(yīng)進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，廣泛宣傳并提高診治水平。對(duì)于壓力性尿失禁患者，還應(yīng)注意心理輔導(dǎo)，向患者及家屬說(shuō)明本病的發(fā)病情況及主要危害，解除其心理壓力。（二）避免危險(xiǎn)因素根據(jù)尿失禁的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。對(duì)于家族中有尿失禁發(fā)生史、肥胖、吸煙、高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)以及多次生育史者，如出現(xiàn)尿失禁，應(yīng)評(píng)估生活習(xí)慣與尿失禁發(fā)生的可能相關(guān)關(guān)系，并據(jù)此減少對(duì)易感因素的接觸機(jī)會(huì)。產(chǎn)后及妊娠期間的盆底肌訓(xùn)練（PFMT）[15]意義：產(chǎn)后及妊娠期間行盆底肌訓(xùn)練，可有效降低壓力性尿失禁的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。時(shí)機(jī)：妊娠20周起至產(chǎn)后6個(gè)月間。方法：每天進(jìn)行大于或等于28次盆底肌收縮，訓(xùn)練最好在醫(yī)生的督促指導(dǎo)下進(jìn)行。每次包括2～6秒收縮/2～6秒舒張10～15次。