【正文】 3　　血栓形成4高危疾病分值外科手術(shù)（只選擇一個(gè)合適的手術(shù)）分值潰瘍性結(jié)腸炎1小手術(shù)＜30min1紅細(xì)胞增多癥2擇期大手術(shù)2靜脈曲張3急診大手術(shù)3慢性心臟病3胸部手術(shù)3急性心肌梗死4腹部手術(shù)3惡性腫瘤5泌尿系手術(shù)3腦血管疾病6神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)3靜脈栓塞病史7婦科手術(shù)3　　骨科（腰部以下）手術(shù)4附件四：RAPT血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表潛在因素得分損傷性因素得分肥胖2胸部AIS＞22惡性腫瘤2腹部AIS＞22凝血異常2頭部AIS＞22VTE病史3脊柱骨折3醫(yī)源性因素得分GCS＜8分持續(xù)4h以上3中心靜脈導(dǎo)管＞24h2下肢復(fù)雜骨折424h內(nèi)輸血＞4單位2骨盆骨折4手術(shù)時(shí)間＞2h2脊髓損傷（截癱、四肢癱等）4修復(fù)或結(jié)扎大血管3年齡因素得分4060261743≥7541．≤5分：為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為3．6％； 2．514分：為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為16．1％； 3．＞14分：為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為40．7％； 注：RAPT：靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分；AIS：簡(jiǎn)明損傷定級(jí)；GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分附件五：Padua評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)因素評(píng)分活動(dòng)性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和(或) 6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療和放療3既往靜脈血栓栓塞癥3制動(dòng)，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3天3已有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白c或s缺乏，因子VLeiden及凝血酶原G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征3近期(≤1個(gè)月)創(chuàng)傷或外科手術(shù)2年齡≥70歲1心臟和(或)呼吸衰竭1急性心肌梗死和(或)缺血性腦卒中1急性感染和(或)風(fēng)濕性疾病1肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥30 kg／m2)1正在進(jìn)行激素治療1備注：每個(gè)危險(xiǎn)因素的評(píng)分為1～3分，按總得分情況分為2組，低危4分，高?！?分。附件六：VTE的護(hù)理管理流程新入院患者2小時(shí)患者病情變化隨時(shí)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估責(zé)任護(hù)士做好健康宣教向醫(yī)生匯報(bào)并關(guān)注雙下肢彩超、D二聚體正常落實(shí)基礎(chǔ)預(yù)防遵醫(yī)囑給予物理+藥物預(yù)防做好患者及家屬健康宣教血栓血栓填寫血栓護(hù)理報(bào)告單上報(bào)給VTE管理小組立即向醫(yī)生匯報(bào)并遵醫(yī)囑做好處置工作以下疾病直接按極高危處理，不再進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：腦卒中（1個(gè)月內(nèi)），急性脊髓損傷（1個(gè)月內(nèi)），擇期下肢關(guān)節(jié)置換，髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折，多發(fā)性創(chuàng)傷（1個(gè)月內(nèi)）放置警示標(biāo)識(shí)低危中危高?；驑O高危ZDYJ008住院患者疼痛評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見文件名稱：住院患者疼痛評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見 文件編號(hào)：ZDYJ008制訂日期：2016年7月修訂日期： 修訂次數(shù)： 修訂摘要： 疼痛是醫(yī)學(xué)界長(zhǎng)期關(guān)注的重要課題，全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員（JCAHO）于1995年正式將疼痛確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓以后的第五生命體征。調(diào)查研究表明，在生理舒適中患者將無(wú)痛放在了需求首位。疼痛評(píng)估是規(guī)范性疼痛處理的第一步，也是最關(guān)鍵的一步，為進(jìn)一步規(guī)范疼痛護(hù)理評(píng)估與管理，山東省護(hù)理質(zhì)控中心現(xiàn)就住院患者疼痛護(hù)理評(píng)估規(guī)范工作提出以下指導(dǎo)意見，各醫(yī)院可參照?qǐng)?zhí)行。一、定義及相關(guān)概念（一）疼痛 指組織損傷或潛在組織損傷而引起的不愉快的主觀感受和情感體驗(yàn)。 （二）簡(jiǎn)易評(píng)估 使用疼痛評(píng)估工具，準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛程度。（三）綜合評(píng)估 評(píng)估患者的疼痛程度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生頻率、加重或緩解因素、伴隨癥狀、疼痛對(duì)日常工作生活的影響、對(duì)睡眠的影響、既往疼痛病史、藥物治療史、治療效果和治療相關(guān)不良反應(yīng)等。二、評(píng)估原則護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)尊重患者有得到合適的疼痛評(píng)價(jià)和止痛的權(quán)利，應(yīng)遵循患者的主訴是診斷患者有無(wú)疼痛及疼痛程度的主要依據(jù)的評(píng)估原則，全面、動(dòng)態(tài)的評(píng)估患者疼痛的發(fā)作、治療效果及轉(zhuǎn)歸，并進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄。（一）應(yīng)選擇合適的評(píng)估工具進(jìn)行簡(jiǎn)易評(píng)估。（二）根據(jù)患者疼痛程度、鎮(zhèn)痛措施實(shí)施情況，進(jìn)行綜合評(píng)估。（三）評(píng)估應(yīng)貫穿治療的全過(guò)程。三、評(píng)估工具選擇評(píng)估工具分為疼痛程度自評(píng)工具和疼痛程度他評(píng)工具。自評(píng)工具推薦使用數(shù)字評(píng)分（NRS）、口述分級(jí)（VRS）、改良面部表情疼痛評(píng)估（FPSR）、視覺(jué)模擬評(píng)分法：(VAS）；他評(píng)工具推薦使用成人疼痛行為評(píng)估量表或小兒疼痛行為評(píng)估量表。（1） 疼痛程度評(píng)估首選自評(píng)工具（數(shù)字疼痛分級(jí)法）：可用于理解數(shù)字并能表達(dá)疼痛的患者，將疼痛程度用010共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈的疼痛；010之間，數(shù)字越大，疼痛程度越重。由患者根據(jù)其疼痛程度選擇相應(yīng)的數(shù)字。NRS 簡(jiǎn)單實(shí)用，易于記錄，在臨床和科研中使用較為廣泛；（口述分級(jí)評(píng)分法）：可用于理解文字并能表達(dá)疼痛的患者，根據(jù)患者對(duì)疼痛的表達(dá)，將疼痛程度分為無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，不影響睡眠；中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，影響睡眠；重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，嚴(yán)重影響睡眠。（面部表情圖畫評(píng)分法）：可用于不能理解數(shù)字和文字的患者。疼痛評(píng)估時(shí)由患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的面部表情，以代表其疼痛程度。FPSR在兒童和老年患者的疼痛評(píng)估中使用較為廣泛，也適用于能交流的ICU患者的疼痛評(píng)估。（視覺(jué)模擬評(píng)分法）：是使用一條長(zhǎng)約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無(wú)痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，護(hù)士根據(jù)病人標(biāo)出的位置看后面的數(shù)字為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。（二）對(duì)不能使用自評(píng)工具評(píng)估疼痛程度的患者，選擇疼痛程度他評(píng)工具：評(píng)估項(xiàng)目包括面部表情、休息狀態(tài)、肌張力、安撫效果、通氣依從性（氣管插管患者）或發(fā)聲（非氣管插管患者）。每一項(xiàng)按02評(píng)分，總分為10分，分值越高說(shuō)明疼痛程度越重（見附件一）。：評(píng)估項(xiàng)目包括面部表情、下肢狀態(tài)、活動(dòng)、安撫效果、通氣依從性（氣管插管患兒）或哭鬧（非氣管插管患兒），可用于出生＞28天的小兒。每一項(xiàng)按02評(píng)分，總分為10分，分值越高說(shuō)明疼痛程度越重（見附件二）。（Criticalcare pain observation tool, CPOT）：CPOT是一個(gè)針對(duì)危重、有或無(wú)氣管插管病人的有效的疼痛評(píng)估工具，它共對(duì)疼痛的４個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，包括面部表情、身體運(yùn)動(dòng)、肌肉張力、病人對(duì)機(jī)械通氣的順應(yīng)性（針對(duì)氣管插管病人）或發(fā)聲（針對(duì)無(wú)氣管插管病人）。每個(gè)方面從0分到2評(píng)分，總分為0分（無(wú)痛）到8分（最痛）。分值越高說(shuō)明疼痛程度越重（見附件三）。四、評(píng)估時(shí)機(jī)（作為第五生命體征評(píng)估）(一）疼痛評(píng)估分定時(shí)評(píng)估、實(shí)時(shí)評(píng)估：（1）入院時(shí)或轉(zhuǎn)入時(shí)；（2）輕度疼痛（13分）每日評(píng)估1次；（3）中、重度疼痛（≥4分）：每4小時(shí)評(píng)估1次至4分。：（1）當(dāng)患者報(bào)告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時(shí)進(jìn)行評(píng)估；（2）鎮(zhèn)痛治療方案更改后；（3）給予疼痛干預(yù)治療后，追蹤評(píng)估，如：非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后30min(皮下30min）；消化道給予鎮(zhèn)痛藥物后1h。貼劑：4h（或遵說(shuō)明書）。如果疼痛評(píng)估結(jié)果理想，恢復(fù)常規(guī)評(píng)估。遵循“評(píng)估干預(yù)再評(píng)估”循環(huán)，直至達(dá)到疼痛評(píng)分4分。（4）當(dāng)患者正常入睡時(shí)，不需要進(jìn)行疼痛評(píng)估，記錄“入睡”。（二）疼痛評(píng)估對(duì)象；；；；（如創(chuàng)傷、有創(chuàng)操作、疾病等）處于疼痛狀態(tài)的患者。（三）備注。，需要進(jìn)行簡(jiǎn)易評(píng)估：（1）入院時(shí)（除癌性疼痛）；（2）由他科轉(zhuǎn)入時(shí)；（3）手術(shù)患者返回病房時(shí)；（4）接受可能引起中度及以上疼痛的診療操作后；（5）機(jī)械通氣的患者拔除人工氣道后。，應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估：（1）疼痛評(píng)分≥4或中度及以上疼痛時(shí)；（2）給予鎮(zhèn)痛措施后；（3）對(duì)于癌性疼痛患者，入院時(shí)應(yīng)全面、全方位（社會(huì)文化）評(píng)估。，疼痛評(píng)分4或輕度及以下疼痛，且可耐受治療相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)，恢復(fù)簡(jiǎn)易評(píng)估。五、評(píng)估內(nèi)容（一）疼痛程度分級(jí)0為無(wú)痛，13為輕度疼痛，46為中度疼痛，710為重度疼痛。（二）疼痛部位評(píng)估疼痛發(fā)生的主要部位和發(fā)生放射性疼痛的部位。，讓患者指出自己疼痛的位置。，若有則讓患者指出自身疼痛輻射的位置。記錄：根據(jù)患者指出疼痛部位，采用文字描述（醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)）的方式或在人形圖上做標(biāo)記的方式記錄。如果患者身體多處發(fā)生疼痛，可以分別用不同的字母，如A、B、C在人形圖的不同部位上標(biāo)出。（三）疼痛性質(zhì)：評(píng)估有助于判斷疼痛的病因及確定治療方案。，護(hù)士可以列舉一些詞語(yǔ)以給患者啟發(fā)，如：①刀割樣痛②絞痛③燒灼樣痛④刺痛⑤壓痛⑥脹痛⑦鈍痛⑧其他：如搏動(dòng)性痛、槍擊樣痛、刺痛、銳痛、抽筋樣痛、咬痛、熱辣辣的痛、酸痛、一觸即痛、爆裂樣痛、跳痛、墜痛、鉆頂樣痛、撕裂樣痛、牽拉樣痛、壓榨樣痛、放電樣痛、電擊樣痛、麻木樣痛、束帶樣痛、輕觸痛等。（四）疼痛持續(xù)時(shí)間。判斷是間斷性疼痛、間隙性疼痛或持續(xù)性疼痛。，陣發(fā)性疼痛指連續(xù)發(fā)作時(shí)間不到30s，間隙性疼痛指疼痛與不疼痛交替出現(xiàn)。（五）其他；、休息、活動(dòng)等功能狀態(tài)的影響；、出汗、煩躁不安等；、恐懼、疼痛危害性、自我應(yīng)對(duì)方法等；；。六、評(píng)估注意事項(xiàng)(一)生理和行為不是反映疼痛的最敏感或特定指標(biāo)；(二)不能交流的患者，采用客觀疼痛評(píng)估法；(三)具備交流能力的患者，采用主觀疼痛評(píng)估法；(四)整個(gè)住院過(guò)程中，對(duì)同一位患者應(yīng)使用同一種主觀或客觀疼痛評(píng)估工具。七、記錄(一)不同評(píng)估工具間記錄方法的轉(zhuǎn)換：采用VAS及NRS時(shí)，直接記錄對(duì)應(yīng)的數(shù)字；采用描述性評(píng)估標(biāo)尺時(shí)，分別用“0、10”六個(gè)數(shù)字對(duì)應(yīng)六個(gè)描述疼痛強(qiáng)度的詞語(yǔ)；采用臉譜標(biāo)尺時(shí)，分別用“0、10”六個(gè)數(shù)字對(duì)應(yīng)6張臉譜。(二)將評(píng)估的分值記錄于體溫單相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的疼痛欄內(nèi),同時(shí)詳細(xì)記錄于“疼痛評(píng)估單”。八、疼痛管理目標(biāo)(一)患者疼痛評(píng)分≤3分。 (二)24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)性疼痛頻率≤3次。(三)24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物頻率≤3次。九、相關(guān)文件(一)《美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第五版）》(二)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》附件： 附件一、《成人疼痛行為評(píng)估量表》 附件二、《小兒疼痛行為評(píng)估量表》 附件三、《重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛觀察工具（CPOT）》 附件四、《疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》 附件一： 成人疼痛行為評(píng)估量表項(xiàng) 目分 值012面部表情放松皺眉、緊張或淡漠經(jīng)常或一直皺眉，扭曲，緊咬休息狀態(tài)安靜有時(shí)休息不好，變換體位長(zhǎng)時(shí)間休息不好，頻繁變換體位肌張力放松增加僵硬，手指或腳趾屈曲安撫效果不需安撫通過(guò)分散注意力能安撫通過(guò)分散注意力很難安撫通氣依從性（氣管插管患者）完全忍受嗆咳，但能忍受對(duì)抗呼吸機(jī)發(fā)聲（非氣管插管患者）無(wú)異常發(fā)聲有時(shí)呻吟、哭泣頻繁或持續(xù)呻吟、哭泣附件二： 小兒疼痛行為評(píng)估量表項(xiàng)目分值012面部表情放松皺眉、緊張或淡漠扭曲、下頜顫抖或緊咬牙關(guān)下肢狀態(tài)放松緊張、不安靜腿踢動(dòng)或腿部蜷曲活動(dòng)靜臥或活動(dòng)自如躁動(dòng)身體屈曲、僵直或急扭安撫效果不需安撫可安撫很難安撫通氣依從性（氣管插管患兒）完全忍受嗆咳，但能忍受對(duì)抗呼吸機(jī)哭鬧（非氣管插管患兒）無(wú)呻吟、嗚咽、偶哭持續(xù)哭、哭聲大附件三： 重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛觀察工具（CPOT） 指 標(biāo)描 述分值面部表情無(wú)肌肉緊張表現(xiàn)放松0皺眉，眼輪匝肌緊固緊張1皺眉，眼輪匝肌緊固，眼瞼緊閉痛苦2身體運(yùn)動(dòng)完全無(wú)運(yùn)動(dòng)無(wú)運(yùn)動(dòng)0緩慢謹(jǐn)慎的運(yùn)動(dòng)，觸摸或摩擦痛點(diǎn)，通過(guò)運(yùn)動(dòng)尋求關(guān)注保護(hù)性運(yùn)動(dòng)1拽管，試圖坐起，捶打，不遵囑，撞擊床柱，試圖下床煩躁不安2肌張力（對(duì)上肢被動(dòng)伸曲評(píng)估）對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)無(wú)抵抗放松0對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗緊張，僵硬1對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗并不能停止非常緊張，僵硬2機(jī)械通氣的順應(yīng)性未報(bào)警，機(jī)械通氣順暢可耐受機(jī)械通氣或移動(dòng)0自主呼吸報(bào)警嗆咳，但可耐受1與呼吸機(jī)不同步，抵抗呼吸機(jī)，頻繁報(bào)警抵抗機(jī)械通氣2發(fā)聲（拔管患者）言語(yǔ)正常或不發(fā)聲言語(yǔ)正?；虿话l(fā)聲0嘆氣呻吟嘆氣呻吟1喊叫，啜泣喊叫，啜泣2附件四：疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)疼痛等級(jí)評(píng) 分評(píng)分說(shuō)明無(wú)痛0輕度疼痛13分：安靜平臥時(shí)基本不疼，不影響睡眠1分：被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛2分：主動(dòng)活動(dòng)或變換體位時(shí)疼痛3分：平臥時(shí)會(huì)疼痛，有被動(dòng)體位中度疼痛46分：安靜平臥時(shí)疼痛，影響睡眠4分：間歇疼痛，對(duì)日常生活有影響，偶爾會(huì)有皺眉、咧嘴或咬牙等表情。5分：持續(xù)疼痛，入睡困難，食欲減退，心情煩躁。6分：疼痛較重，容易被疼醒或根本不能入睡，呻吟或呼叫重度疼痛710分：疼痛難以忍受7分：疼痛嚴(yán)重，翻轉(zhuǎn)不安，焦慮，有冷汗，無(wú)法入睡，注意力無(wú)法從疼痛部位分散8分：疼痛持續(xù)難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛不能忍受10分：最疼痛，痛不欲生