妊娠高血壓疾病診治要點(diǎn)-資料下載頁(yè)
2025-06-12 18:46本頁(yè)面
【正文】 床上仍然以對(duì)癥處理為主，保守治療的效果不盡人意。 ? 許多患者在治療的同時(shí)疾病仍然不斷發(fā)展，其中難以控制的是尿蛋白的增加，結(jié)果即發(fā)生低蛋白血癥。 ? 。 治療 ? 近年來(lái)在妊娠期高血壓疾病的治療中對(duì)于擴(kuò)容、利尿的觀念產(chǎn)科界始終存有爭(zhēng)論，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)于白蛋白的應(yīng)用也存有困惑。 ? 擴(kuò)容和利尿的指征以往在傳統(tǒng)的妊娠期高血壓疾病治療中認(rèn)為由于水腫，血液外漏、血液濃縮、組織灌注不足，故常規(guī)使用低分子右旋糖酐、平衡液等液體，而對(duì)于水腫明顯的患者則使用利尿劑。 ? 現(xiàn)在對(duì)于擴(kuò)容和利尿的觀念在不斷更新，尤其近年來(lái)妊娠期高血壓疾病的治療中，液體管理已成為非常重要的環(huán)節(jié)。 治療 ? 妊娠期高血壓疾病可以出現(xiàn)兩類不同的血液狀況： ? （ 1）血液濃縮型，表現(xiàn)為 Hb 和紅細(xì)胞壓積 ( HCT) 的升高 ( Hb ＞ 130 ～ 140g /L，HCT ＞ 0. 40) ，血黏度增加 。 ? （ 2）血液稀釋型，表現(xiàn)為 Hb 和 HCT 的下降 ( Hb ＜ 100g /L， HCT ＜ 0. 35，甚至＜ ? 0. 30) 。所以是否擴(kuò)容和利尿要分別對(duì)待。 治療 ? 對(duì)于血液濃縮型，要以改善血黏度為主，如應(yīng)用低分子右旋糖酐、阿司匹林、丹參等改善微循環(huán)，而利尿劑的應(yīng)用不能改善水腫并且加重血液濃縮 。 ? 而血液稀釋型并且水腫明顯者可以直接利尿治療。兩種類型者均要控制晶體液體的輸入，以防水腫加重，甚至出現(xiàn)心功能減退。 白蛋白的應(yīng)用 ? 靜脈輸注血漿白蛋白可以提高血漿蛋白水平，提高膠體滲透壓，從而使組織中的水分進(jìn)入血管內(nèi)，這樣有利于消除水腫，即有“堵滲作用” 。 同時(shí)提高血漿蛋白濃度可以促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)。因此，產(chǎn)科醫(yī)生常常給 ? 予妊娠期高血壓疾病伴明顯蛋白尿的患者補(bǔ)充白蛋白。但靜脈使用白蛋白有正負(fù)雙重作用。 白蛋白的應(yīng)用 ? 白蛋白在血漿內(nèi)的存留時(shí)間僅 24 ～ 48h，大多從尿中排出，大劑量的白蛋白 ( ＞ 20g /d) 或長(zhǎng)期使用可以加重腎臟負(fù)擔(dān)，損害腎功能，并且有增加高凝狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于妊娠期高血壓疾病，即使出現(xiàn)重度蛋白尿，但沒(méi)有低蛋白血癥，應(yīng)謹(jǐn)慎使用白蛋白 白蛋白的應(yīng)用 ? 重度子癇前期 子癇患者發(fā)生低蛋白血癥，并出現(xiàn) Ⅳ 度水腫、腹水、胸腔積液或心包積液，伴有胸悶、氣急等主訴癥狀 。 或者伴有胎兒生長(zhǎng)受限，仍然建議使用白蛋白，以小劑量 ( ≤10g /d) 、間斷使用為佳。白蛋白配合利尿劑應(yīng)用可以提高降壓、消腫的療效。 胎盤(pán)功能障礙的監(jiān)測(cè) ? 胎兒循環(huán)多普勒血流監(jiān)測(cè) ? 重度子癇前期臍動(dòng)脈血流指標(biāo)顯著異常，可以評(píng)估胎兒健康狀況及預(yù)后。不同孕周臍動(dòng)脈有不同的搏動(dòng)指數(shù) ( PI) 正常值。 缺氧時(shí)首先出現(xiàn)舒張末期血流降低， PI 升高。在出現(xiàn)嚴(yán)重的舒張末期血流缺失或反流時(shí)，阻力指數(shù) ( RI) 大于 1， 胎兒發(fā)生宮內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加 4～ 胎盤(pán)功能障礙的監(jiān)測(cè) ? 大腦中動(dòng)脈也是監(jiān)測(cè)胎兒循環(huán)常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo) ? 妊娠 11～ 12周后出現(xiàn)舒張末期血流， PI恒定不變，直到妊娠的最后 6～ 8周， PI開(kāi)始下降 缺氧時(shí)血液重新分配，腦血供增加，腦血管擴(kuò)張，阻力降低，舒張末期流速增加， PI 下降。 以大腦中動(dòng)脈血流收縮期峰值流速和舒張末期流速比值 ( S/D) ＜ 4， PI＜ ， RI＜ 顯的臨床實(shí)用價(jià)值 。 胎盤(pán)功能障礙的監(jiān)測(cè) ? 利用大腦中動(dòng)脈和臍動(dòng)脈的 RI比值預(yù)測(cè)子癇前期胎兒的預(yù)后，大腦中動(dòng)脈與臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)比值在正常妊娠平均為 ～ ，比值顯著減低提示胎兒酸中毒和胎兒窘迫。當(dāng)比值＜ 酸中毒 Apgar 評(píng)分＜ 6分或需要進(jìn)入 ICU的風(fēng)險(xiǎn)增加 。 ? 胎兒如出現(xiàn)嚴(yán)重羊水過(guò)少胎心監(jiān)護(hù)異?；蚨嗥绽瞻l(fā)現(xiàn)胎兒臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或反流等明確提示胎兒窘迫，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。 早發(fā)型子癇前期 ? 期待治療時(shí)限和處理是一個(gè)驚險(xiǎn)的醫(yī)療過(guò)程，期待療法是在力爭(zhēng)保證母體安全的情況下盡可能延長(zhǎng)孕齡，以減少因胎兒不成熟而導(dǎo)致的圍生兒死亡。 ? 選擇期待療法不得盲目，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：監(jiān)控和防范嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；視救治條件而定的及時(shí)轉(zhuǎn)診；恰當(dāng)?shù)牟±x擇；及時(shí)有效的醫(yī)患溝通；嚴(yán)密的病程監(jiān)測(cè)和處理及動(dòng)態(tài)的病情評(píng)估；及時(shí)干預(yù)和阻斷病程進(jìn)展；選擇最佳終止妊娠時(shí)機(jī)。
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