【導(dǎo)讀】您需要掛號(hào)登記，請(qǐng)告訴我您的姓名（全名）、年齡、具體地址。家屬請(qǐng)?jiān)谕饷娴群?，謝謝您對(duì)我們工作的支持。請(qǐng)您躺在這張床上，把胸口皮膚露出來，雙臂的手腕和一邊的腳腕露出來，放松，檢査很快結(jié)束。好了，檢査結(jié)束，您可以坐起來了。到醫(yī)務(wù)人員手中，以便及早的給患者對(duì)癥檢査治療。院前主動(dòng)通知電梯處，準(zhǔn)確快速地將患者送達(dá)目的地。若暫時(shí)無法帶回，請(qǐng)使用部門寫明欠條帶回急診室。，要及時(shí)告知護(hù)士長(zhǎng)。，出現(xiàn)問題由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)。送來的患者均需登記。搶救患者數(shù)、人院人數(shù)、搶救死亡人數(shù)。并將上述數(shù)字記錄于該日的患者登記。后診斷、入院日期、出院日期、預(yù)后、醫(yī)師簽名。、性別、年齡按照項(xiàng)目填寫。

　　

【正文】 見藥物過量的情況。 呼吸 25 次 /分將患者置于半臥位置，分診 后 將患者送至搶救區(qū)。 47 如果患者在急診分診臺(tái)就診時(shí)疼痛評(píng)分 7 分，分診護(hù)士將患者分診 n，并將患者送至搶救區(qū)或診區(qū)優(yōu)先就診。 ①疼痛位置；②疼痛持續(xù) 的時(shí)間；③疼痛的強(qiáng)度 。④疼痛誘發(fā)因素 。⑤患者是否進(jìn)行鎮(zhèn)痛 治療。 2. 6 種類型的疼痛必須引起特別的注意① 頭痛；②腰痛 (腎結(jié)石？ ）； ③年輕女性腹痛（宮外孕？ ）； ④懷疑脫位；⑤睪 丸 疼痛（睪丸扭轉(zhuǎn)？ ） 。⑥胸痛：絞窄痛 n、 胸骨緊縮痛 II、咳嗽或 吸氣時(shí)疼痛 n 或瓜。 心胸癥狀分診思路 一、主訴 :類型、位置、是否有放散性。 。 ： 對(duì)硝酸酯類藥物的反應(yīng)等。 :胸部創(chuàng)傷、生活方式、勞力性或是靜息性、忘記治療等。 ：明確診斷或者疑診，相關(guān)資料。 二、相關(guān)癥狀和體征 。 。 。 三、既往史 ：高血壓，心血管病家族史，糖尿病，吸煙 20 包 /年，脂質(zhì)代謝異常，服用 可卡因和（或）苯丙 胺，腎功能不全，肥胖。 ，心絞痛，心臟冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，心臟支架術(shù)后，心功能不全，呼吸心搏停止，心律失常，起搏器，腦 血管意外。 （ 個(gè)人和家族史）。 48 四、測(cè)定參數(shù) SpOz，呼吸頻率以及其他常用參數(shù)，雙上肢血壓，糖尿病患者要測(cè)血糖。 胸痛的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 心動(dòng)過速分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 49 呼吸癥狀分診 思路 — 、主訴 :患者感到呼吸不適，胸悶，憋氣，呼吸費(fèi)力等。 。 ：胸部創(chuàng)傷、用力、休息、生活方式、 忘記相關(guān)治療。 （明確診斷或者疑診，相關(guān)資料）。 二、相關(guān)癥狀和體征 ，不適。 。 。 。 三、既往史 。 （ 皮質(zhì)激素治療，器官移植，艾滋病，血液?。?。 （曾經(jīng)插管），慢性呼吸系統(tǒng)疾病。 ，瓣膜病，心律失常，或高血壓。 ，或近期曾來急診就診。 ：高血壓，心血管病家族史，糖尿病， 吸煙 20 包 /年，脂 50 質(zhì)代謝異常，服用可卡因（和）或苯丙胺，腎 功能不全，肥胖。 四、血栓性疾病 （ 個(gè)人和家族史）。 五、與既往史相關(guān)的藥物治療。 呼吸困難分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 血流動(dòng)力學(xué)和呼吸系統(tǒng)參數(shù)分級(jí) 51 腹部疼 痛分診思路 一、主訴 。 （出現(xiàn)情況，強(qiáng)度，持續(xù)時(shí)間，演變情況，誘發(fā)因素，緩解因素，加重因素，發(fā)病速度）。 （已進(jìn)行的檢査項(xiàng)目，在何地點(diǎn)進(jìn)行的檢 査 ， 接診醫(yī)師，初步診斷或可疑診斷，既往病例資料）。 二、相關(guān)癥狀體征 ，建立分診分級(jí)。 :伴隨嘔吐、排泄障礙 (便秘、腹瀉）、嘔血、黑便、不規(guī)則子宮出血、排尿功能體征、末次月經(jīng)、避孕方法、陰道或尿道出血、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸。 三、既往史 。 ，近期出游情況。 四、分診 指導(dǎo)患者 :根據(jù)患者疼痛情況采取臥位或坐位，如有人陪伴或疼痛不劇烈，可在候診室等待，不然應(yīng)進(jìn)入診區(qū)。 五、腹痛分診依據(jù)各項(xiàng)客觀參數(shù) 三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)病情分級(jí)具有重要意義 (1)疼痛評(píng)分如 7 (對(duì)疼痛進(jìn)行對(duì)癥處理）。 (2〉如體溫 381，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行尿常規(guī)檢査 ， 了解有無白細(xì)胞存在。 (3)如血壓 100mmHg (無論病因?yàn)楹吻闆r都是耐受性不佳的跡象）。 其 他標(biāo)準(zhǔn) 患者性別、對(duì)疼痛部位的確定及誘發(fā)疼痛出現(xiàn)的機(jī)制。 (1)依據(jù)性別進(jìn)行分診 女性患者 ： 問診應(yīng)注意月經(jīng)的延遲、不規(guī)則子宮出血、尿 HCG 的快速定量檢測(cè)。 男性患者：有無 6 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)睪丸疼痛的表現(xiàn)，同樣應(yīng)注意是否存在排尿困難、 52 急性尿潴留，應(yīng)進(jìn)行尿常規(guī)檢測(cè)。 (2依據(jù)部位進(jìn)行分診 ： 應(yīng)注意有無心肌梗死、心血管疾病、胃潰瘍病 史，應(yīng)立即進(jìn)行心電圖檢査，并對(duì)雙上肢血壓進(jìn)行測(cè)定。 ： 應(yīng)注意有無腎結(jié)石或孤立腎病史，尿常規(guī)細(xì)化分診。 ： 是否為創(chuàng)傷性腹痛。 腹部疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ 腹部疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ 53 創(chuàng)傷后腹痛分診思路標(biāo)準(zhǔn) 54 附 :疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 數(shù)字疼痛評(píng)分法 （ NPRS):用數(shù)字計(jì)量評(píng)測(cè)疼痛的幅度或 強(qiáng)度。 數(shù)字范圍為 0? 10。 0 代表“無痛”， 10 代表“最痛”，患者選擇一個(gè)數(shù)字來代表 他自覺感受的痛。 1 為無疼痛。 2 為有疼痛，但可被輕易忽視。 3 為有疼痛，無法忽視，不干擾正常生活。 4 為有疼痛，無法忽視，干擾注意力 。 5 為有疼痛，無法忽視，所有日?；顒?dòng)都受影響。但能完 成基本生理需求 :如進(jìn)食和排便等。 6 為存在劇烈疼痛，無法忽視，需休息或臥床休息。 7? 9 為煩躁，坐臥不安。 10 為無法忍受的痛。 外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 55 嚴(yán)重外傷 血流動(dòng)力學(xué)改變 面色蒼白+++ 意識(shí)改變 1 搶救區(qū)抗休克治療 急性腹部外傷 2 搶救區(qū) 檢査：體重、血壓、血氧、 皮膚顏色、意識(shí)情 況、 血常規(guī)、尿常規(guī) 創(chuàng)傷 24小時(shí) 皮裂傷、挫傷、外傷后神經(jīng)性反應(yīng) 一般情況良好 4 診室測(cè)定各項(xiàng)指標(biāo) 急診科分診工作與處理規(guī)范 一、 分診的重要性 分診是急診護(hù)理工作中重要的專業(yè)技術(shù)，所有急診就診 患者均要先通過分診后，才能得到專利醫(yī)師的診治。如果分診錯(cuò)誤，則有可能延誤搶救治療時(shí)機(jī)，甚至危及患者生命。 — 個(gè)合格的分診護(hù)士，應(yīng)具有多科疾病的醫(yī)療護(hù)理知識(shí)，病情發(fā)展的預(yù)見能力，而且是護(hù)理學(xué)、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)于一身的護(hù)理工作者。 二、分診的定義 分診是指根據(jù)患者主訴及主要癥狀和體征，分清疾病的 輕、重、緩、急及所屬?？疲M(jìn)行初步診斷，安排救治程序及分配 專科就診的技術(shù)。 三、急診患者分析 ，知識(shí)程度、經(jīng)濟(jì)能力、社會(huì) 背景不同。 。 、 憂慮、恐懼心理狀態(tài)。 、陳述癥狀多十分簡(jiǎn)單、直接，很難分辨何為誘因，何為因果。 ，家屬及陪伴者多以自己對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)能力與觀察能力代為表述發(fā)病過程，難免出現(xiàn)一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)傾向，可能干擾正確診斷。 ，如高熱、抽搐、 疼痛等，并就這一癥狀表述出自己的承受能力。 四、實(shí)施程序 :體溫測(cè)量?jī)x、生命體征監(jiān)測(cè)儀（血壓、脈搏、血氧飽和度）、血糖儀、心電圖機(jī)，傷口包扎用物，防護(hù)口罩等。 56 、供分診查體使用的獨(dú) 立房間。 實(shí)施程序：對(duì)于每一位來診患者，急診護(hù)士通過 2? 5 分鐘的分診，對(duì)生命體征的檢測(cè)及傷因病情的詢問，作出結(jié)論， 迅速將患者分至各區(qū)。凡納入危急組者送至 A 區(qū)立即搶救， 如急性心肌梗死、嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重撕脫傷、急性中毒、急性呼 吸衰竭、昏迷、休克者。納人緊急急癥者，可以送至 B 級(jí)診區(qū)， 并且在 1? 2 小時(shí)完成診査和治療，對(duì)有些患者可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行對(duì)癥處理，如急性腦血管病、中度哮喘、抽搐、糖尿病酮癥等生命體征有變化，意識(shí)開始有改變的患者。納人次急癥和非 急癥的患者，如尿路感染、輕度發(fā)熱、皮疹、腰肌勞損、輕度皮裂 傷等生命體征正常，僅需進(jìn)行一般處理的患者。急診護(hù)士通過 對(duì)患者按 A、 B、 C 三區(qū)分診，使患者能夠依照急緩先后的次序就診。 五、護(hù)士分診職責(zé) 。 。 。 、焦慮和緊張情緒。 ，使醫(yī)務(wù)人員得到有效地利用。 ，如心電圖等。 ，減輕患者擁擠情況。 六、分診護(hù)士職責(zé)要求 ，對(duì)危重患者，到門口迎接并直接送往搶救室。 ，做初步體檢，做必要的化驗(yàn)， 做到不漏診，分診準(zhǔn)確率應(yīng)在 90%以上。 ，特別對(duì)搶救、集體就診、特殊事件等情況，要詳細(xì)記錄患者姓名、性別、年齡、來院時(shí)間、工作 單位或家庭地址及去向，認(rèn)真填寫病例上的具體內(nèi)容。 ，有針對(duì)性地詢問病史，簡(jiǎn)要 了 解病情，重點(diǎn)觀 57 察體溫、脈搏、呼吸、神志、皮膚的改變，眼部體征，有無抽搐或肌肉強(qiáng)直等癥狀。 。夏季應(yīng)注意是否為 中暑，冬季則應(yīng)注意是否為一氧化碳中毒。 學(xué)調(diào)査，對(duì)疑似傳染病的患者應(yīng)詳細(xì)詢問其病史及接觸史，并送往隔離室，以防交叉感染或傳染病傳播。 ，按病情順序就診，對(duì)過多的家屬或圍觀者應(yīng)勸阻、疏導(dǎo)，提高工作效率。 ，先搶救后掛號(hào)，補(bǔ)辦繳費(fèi)手續(xù)。 、集體車禍、 3 人以上食物中毒等群體事 件，按照急診科制訂的工作流程認(rèn)真落實(shí)。必要時(shí)向院內(nèi)領(lǐng) 導(dǎo)、院內(nèi)派出所、公安交通管理部門報(bào)告。 ，護(hù)士要心中有數(shù)，密切觀察尚未 就診的患者的病情變化，必要時(shí)每 30 分鐘評(píng)估 I 次患者。 七、急診常見疾病 （一 ） 內(nèi)科系統(tǒng) 。 ，嚴(yán)重心律失常，急性心肌梗死。 ，急性胰腺炎，膽道蛔蟲合并感染。 ，昏迷，高血壓危象。 ，各種藥物、強(qiáng)酸強(qiáng)堿、酒精中毒。 ，肝、脾及食管靜脈曲張破裂出血。 ，呼吸困難，支氣管哮喘急性發(fā)作。 ，肺炎。 。 ，腦出血，腦血栓，腦供血不足。 大發(fā)作或癲病持續(xù)狀態(tài)。 58 ，眩暈抽搐。 。 。 （二） 外科系統(tǒng) 。 ，尿閉，血尿。 ，大出血。 ，如乳腺炎，膽囊炎膽石癥，闌尾炎，感染引起的發(fā)熱。 ，電擊傷，燒傷，燙傷 （ 包括化學(xué)燒傷）。 ，撕脫傷。 。 。 （三） 婦產(chǎn)科 ，難產(chǎn)，流產(chǎn)。 。 、產(chǎn)后大出血。 ，陰道大出血，取內(nèi)膜。 （四） 五官科 、耳、鼻、口腔外傷。 。 ，如扁桃體炎，牙周炎。 ，急性青光眼。 （五） 職業(yè)科 。 工業(yè)有害氣體吸人引起的中毒 ^ 一氧化碳中毒。 八、護(hù)理評(píng)估 59 急診分診護(hù)士接診后，為了準(zhǔn)確的分診，應(yīng)做必要的評(píng)估。 首先觀察患者的意識(shí)、精神狀態(tài)，査看雙側(cè)瞳孔的變化、對(duì)光反 應(yīng)、敏感度，測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、體溫，為了鑒別分診，特別對(duì) 以下幾種癥狀要更為注意。 發(fā)熱判斷是否發(fā)熱，通過測(cè)體溫，詢問發(fā)熱性質(zhì)與持 續(xù)時(shí)間，了解局部疼痛和傳染病接觸史，并檢查咽部，扁桃體是 否紅腫化膿，有無咳嗽、胸痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、抽搐等伴 隨癥狀。做必要的血、尿、糞、檢查化驗(yàn)，指導(dǎo)患者留取標(biāo)本。 昏迷昏迷患者 要詳細(xì)詢問現(xiàn)病史、既往史。首先排 除腦血管疾病，其次排除肝炎、尿毒癥等病史，詢問是否有中毒 的可能性，如酒精、催眠藥、 C0 和其他中毒等，詢問有無頭顱外 傷史，詢問有無糖尿病病史。做護(hù)理評(píng)估時(shí)，注意患者呼吸氣 味，急性酒精中毒有很濃的酒精味，尿毒癥昏迷者有爛蘋果味。 從顏色上看，亞硝酸鹽中毒呈青紫色， C0 中毒口唇為櫻桃紅 色，根據(jù)以上護(hù)理體檢來判定昏迷的原因， 急腹癥 詢問腹部疼痛的性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間和部位，有無 伴隨狀態(tài)。如女患者詢問月經(jīng)史，年齡大者應(yīng)排除心肺問題。 腹部評(píng)估時(shí)，讓患者躺在診査床上，保護(hù)患者隱私， 囑其平臥屈 膝、放松，用手觸摸腹部，注意腹肌緊張度，壓痛及反跳痛部位 和范圍，較重患者要測(cè)體溫、脈搏、血壓，做血、尿、糞常規(guī)化驗(yàn)。 嚴(yán)重外傷 詢問外傷史，了解致傷的原因，注意受傷的 姿式、位置或受暴力的方向。檢查外傷部位出血情況，根據(jù)部 位分科診治。 九、分診護(hù)士評(píng)估的方法 分析患者主訴，用鼻去聞、用耳去聽、用眼去看、用手去摸。 急診科常見疾病的分診要點(diǎn) 一、 呼吸困難的分診要點(diǎn) （一） 根據(jù)發(fā)病的緩急分診 60 難突然發(fā)生并持續(xù)存在者，常見于自發(fā)性氣胸、肺梗死。發(fā)病急，常見于急性左心衰竭、支氣管哮 喘、周期性麻痹。 常見于阻塞性肺氣腫、支氣管 炎、肺纖維化、慢性充血性心力衰竭、大量胸腔積液、腹水。 （二） 吸氣性、呼氣性、混合性、中樞性呼吸困難及精神性呼吸困難的鑒別 ，病變?yōu)樯虾粑拦Ｗ?。吸氣顯著困難，可發(fā)生喉鳴，由于胸腔在吸氣時(shí)負(fù)壓增加，故可有三凹現(xiàn) 象，見于喉水腫、異物、白喉。 ，病變?cè)谛≈夤?。由于其水腫、狹窄 或組織彈性減低，表現(xiàn)為呼吸困難，呼氣相對(duì)延長(zhǎng)，見于肺氣腫 及支氣管哮喘。在肺氣腫時(shí)呼吸音減弱，在哮喘時(shí)兩肺滿布哮 鳴音。 合性呼吸困難。吸氣及呼氣均感困難，見于大面積 肺炎而使呼吸面積減少，或因胸膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼 吸。 。因中樞神經(jīng)病變影響呼吸中樞，臨床表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變或呼吸暫停。 。常見于癔癥，表現(xiàn)為淺而快的呼吸， 因二氧化碳過度排出而發(fā)生呼吸性堿中毒，血漿鈣離子濃度降 低，肌肉抽搐。 （三） 哮喘的鑒別 ： 哮喘主要分心源性、肺源性及腎源性 3 種。 ，表現(xiàn)為深大的呼吸，稱為 Kussmaul 呼吸，肺部檢査無哮鳴音，但有高血壓、貧血、蛋白尿，臨床診斷并不困難 。 。 。 有時(shí)鑒別相當(dāng)困難。 支氣管哮喘與心源性哮嫌的鑒別 61