【正文】 列研究類型示意圖 歷史性隊列研究 131 第二節(jié) 隊列研究的設計與實施 三 、 確定研究結局及結局變量測定標準 一 、 確定研究目的 二 、 確定研究因素及研究因素的定義 四 、 確定研究現(xiàn)場與研究人群 （ 暴露組 與對照組人群 ） 五 、 確定樣本含量 （ 根據(jù) 4個參數(shù)決定 ） 132 六 、 資料收集與隨訪 1） 隨訪對象與方法 1. 基線資料的收集 包括基本人口學特征 、 研究對象的暴露及健康情況等 2. 隨訪 對研究對象進行追蹤觀察 ， 確定終點事件的發(fā)生情況 （ 發(fā)病 、 死亡等 ） 2） 隨訪期及隨訪時間間隔 3） 隨訪內容 — 結局變量資料的收集 133 結局變量是指隨訪觀察中將出現(xiàn)的預期結果事件 ， 也即研究者希望追蹤觀察的事件 。 結局就是隊列研究觀察的自然終點（ 觀察終點 ） ， 它與觀察期的終止 （ 觀察終止時間 ） 不是一個概念 。 觀察終止時間是指整個研究工作已經(jīng)按研究計劃完成 ，可以做出結論的時間 。 134 研究結局的確定應全面 、 具體 、 客觀 。 結局不僅限于發(fā)病 、 死亡 ， 也有健康狀況和生命質量的變化；既可是終極的結果 （ 如發(fā)病或死亡 ） ， 也可是中間結局 （ 如分子或血清的變化 ） ；結局變量既可是定性的 ， 也可是定量的 。 結局變量的測定 ， 應給出明確統(tǒng)一的標準 ， 并在研究的全過程中嚴格遵守 。 3. 質量控制 如嚴格培訓調查員等 135 2. 發(fā)病密度 第三節(jié) 隊列研究的資料整理與分析 一 、 率的計算 （ 一 ） 常用指標 1. 累積發(fā)病率 136 （ 二 ） 率的顯著性檢驗 一般常用卡方檢驗 ， 如果暴露組與非暴露組的發(fā)病率的差異有顯著意義 ，可認為暴露與疾病之間有統(tǒng)計學聯(lián)系 。其他還可根據(jù)樣本量大小 、 率的大小選用 u檢驗 、 直接概率法 、 二項分布檢驗等方法 。 137 二 、 效應的估計 （ 暴露與疾病的關聯(lián)分 析 ， 即聯(lián)系強度的測量 ) 隊列研究的最大 優(yōu)點 在于它可以直接計算出研究對象的結局的發(fā)生率 ， 因而能夠直接計算出暴露組與對照組之間的率比和率差 ， 即相對危險度與歸因危險度 ， 從而可直接準確地評價暴露的效應 。 138 隊列 研究資料 整理表 暴露史或特征 病 例 非病例 合 計 發(fā)病率 有 a b a + b = n1 Ie = a / n1 無 c d c + d = n0 I0 = c / n0 合 計 a + c = m1 b + d = m0 a +b+ c+d =N 139 （ 一 ） 相對危險度 （ RR） 又稱危險比 、 率比 ， 指暴露組的發(fā)病（ 或死亡 ） 比例 （ Ie） 與非暴露組的發(fā)病 （ 或死亡 ） 比例 （ Iu） 之比 (RR = Ie/Iu) 。 它反映了暴露與疾病的關聯(lián)強度 ， 說明暴露組發(fā)病 （ 或死亡 ） 的概率為非暴露組的多少倍 。 140 RR（ OR） = 1: 表示兩組的發(fā)病率或死亡率無差別 RR（ OR） ＞ 1: 表示暴露組的發(fā)病率或死亡率高于非暴露組 ， 該暴露因素為危險因素 RR（ OR） ＜ 1: 表示暴露組的發(fā)病率或死亡率低于非暴露組 ， 該暴露因素為保護因素 141 RR與 OR數(shù)值表示的聯(lián)系強度 R R ( or O R ) 聯(lián)系 強度 ~ ~ 無 ~ ~ 弱 ~ ~ 中等 ~ ~ 強 10 ~ 很強 142 （ 二 ） 歸因危險度 （ AR） 又稱特異危險度 、 率差和超額危險度 ，指暴露組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率之差 ， 它反映發(fā)病歸因于暴露因素的程度 。 143 RR與 AR都是表示關聯(lián)強度的重要指標 ， 彼此密切相關 ， 但其公共衛(wèi)生意義卻不相同 。RR說明暴露者與非暴露者比較增加相應疾病危險的倍數(shù)； AR則一般是對人群而言 ，暴露人群與非暴露人群比較所增加的疾病發(fā)生數(shù)量 ， 如果暴露因素消除 ， 就可減少這個數(shù)量的疾病發(fā)生 。 前者具有病因學的意義 ， 后者更具有疾病預防和公共衛(wèi)生學上的意義 。 144 吸煙者與非吸煙者死于不同疾病的 RR 與 AR 吸煙者 非吸煙者 AR 疾病 （ 1/ 1 0 萬人年） （ 1/ 1 0 萬人年） RR （ 1/ 1 0 萬人年） 肺癌 48 . 33 4. 4 9 4 3 . 84 心血管疾病 29 4 . 67 1 69 . 54 125 . 1 3 從 RR看 ， 吸煙對肺癌的作用較大 ， 病因聯(lián)系較強；從 AR看 ， 吸煙對心血管疾病的作用較大 ， 預防所取得的社會效果將更大 。 145 （五）標化比 （ 三 ） 歸因危險度百分比 （ AR%） （ 四 ） 人群歸因危險度 (PAR)與人群歸 因危險度百分比 (PAR%) 146 隊列 研究 結果 暴露史 癌癥（人數(shù)） 非 癌癥（人數(shù)） 合 計 有 1 0 3 0 4 0 無 2 0 4 4 0 4 6 0 合 計 3 0 4 7 0 5 0 0 習題： 以下是探討某職業(yè)工人接觸某化學物質后發(fā)生某種癌癥的隊列研究結果 。 請計算 RR和 AR， 并對結果做出解釋 。 147 結果分析如下： a/a+b 10/40 RR = Ie/Iu = = = c/c+d 20/460 AR = Ie– Iu = = 說明暴露組的該癌癥發(fā)生率是非暴露組的；去除該暴露因素 ， 可使該癌癥發(fā)生率減少 。 148 （二）失訪偏倚 第四節(jié) 隊列研究的偏倚及其防止 一 、 常見偏倚的種類 （ 一 ） 選擇偏倚 （三）信息偏倚 （四）混雜偏倚 149 （二）失訪偏倚 二 、 常見偏倚的預防與處理 （ 一 ） 選擇偏倚 （三）信息偏倚 （四）混雜偏倚 150 第五節(jié) 隊列研究的優(yōu)缺點 一 、 隊列研究的優(yōu)點 二 、 隊列研究的缺點 151 思考題： 隊列研究的目的是什么 ？ 相對危險度的意義是什么？ 152 第五章 病例對照研究 本章要求 掌握 ： 病例對照研究的概念及特點 熟悉 ： 病例對照研究的實施 了解 ： 病例對照研究中的偏倚及其控制 153 第一節(jié) 病例對照研究概述 一 、 概念 病例對照研究是將患有特定疾病的人群作為 病例組 ， 未患這種疾病的人群作為 對照組 ， 調查兩組人群過去暴露于某種可能危險因素的比例 ， 判斷暴露危險因素是否與疾病有關聯(lián)及其關聯(lián)程度大小的一種研究方法 。 又稱回顧性研究 。 154 暴 露 病例對照研究示意圖 過去 暴 露 非暴露 非暴露 患 病 未患病 目標人群 現(xiàn)在 （研究方向） 155 二、病例對照研究的 特點 4. 是一種 “ 由果推因 ” 的分析性流行病學 研究方法 ， 一般不能確立因果關系 1. 時序上是回顧性的 2. 屬于觀察性對比研究 3. 研究對象按有無疾病分為病例組與對 照組 156 1. 探索疾病的可疑危險因素 2. 檢驗病因假說 ， 提供進一步研究的線索 三 、 病例對照研究的 用途 － 探索病因 3. 研究健康狀態(tài)等事件發(fā)生的影響因素 4. 疾病預后因素 、 臨床療效影響因素的研究 157 （ 一 ） 非匹配病例對照研究 （ 二 ） 匹配病例對照研究 四 、 病例對照研究的類型 1. 成組匹配病例對照研究 2. 個體匹配病例對照研究 匹配 （ matching） 的概念 158 第二節(jié) 病例對照研究的實施 一 、 提出研究假設 （ 病因假設 ） 研究假設應該明確說明健康問題和感興趣的暴露之間所預期的關系 。 例如： 問題： 吸煙是否與肺癌有關 ？ 研究假設： 吸煙與肺癌呈正關聯(lián) 。 159 問題： 現(xiàn)用口服避孕藥是否與心肌梗死 有關 ？ 研究假設： 現(xiàn)用口服避孕藥與心肌梗死 呈正關聯(lián) 。 問題： 現(xiàn)用 IUD是否與慢性盆腔炎有關 ？ 研究假設： 現(xiàn)用 IUD與慢性盆腔炎的發(fā)生 呈正關聯(lián) 。 160 二 、 確定暴露因素 暴露 指曾經(jīng)接觸過某種因素或具備某種特征 。 如接觸過某種化學物質或物理因素 ，具備性別 、 年齡或職業(yè)的某種特征 ， 處于疾病的某種狀態(tài)等 。 危險因素 亦稱危險因子或流行因子 ， 指能影響人群發(fā)病率變動的內外環(huán)境因素 。 暴露的分類：二分類 、 多分類 、 連續(xù)性 161 三 、 研究對象的選擇 1. 病例的選擇：病例是 具有 所研究的健 康問題或結局的研究對象 。 基本原則：具有 代表性 和 可比性 2. 對照的選擇：對照是 無 所研究的健康 問題或結局的研究對象 。 162 3. 選擇病例 應注意： 1)有明確 、 統(tǒng)一的診斷標準和方法； 2)具有暴露于調查因素 （ 可疑病因 ） 的可能性； 3)考慮如性別 、 年齡 、 職業(yè)等其他特征的一致； 4)盡量選擇新發(fā)病例 。 163 4. 選擇對照 應注意： 1)對照應與病例選自同一人群； 2)除了要觀察研究的可疑致病因素外 ， 其他方面的特征應與病例一致或相似； 3)凡是患有與所研究因子有關的其他疾病的患者不能選作對照； 4)對照者病種不宜只限一種 ， 以防偏倚； 5)可以從病例的親屬 、 同事和鄰居中選擇對照 。 164 四 、 研究對象的來源 的來源：一為 以社區(qū)為基礎 ， 如社區(qū)的監(jiān)測資料或普查 、 抽查的人群資料；二為 以醫(yī)院為基礎 ， 如醫(yī)院住院或門診病例 ， 以及出院記錄等 。 的來源：選擇對照的 基本原則 是從病例所來自人群中的非病例中隨機選擇 。 165 五 、 病例與對照比較 2. 病例與對照匹配 （ 配比 ） 即要求對照在某些因素和特征方面與其相配的病例相同或基本相同 ， 以提高病例組與對照組的可比性 ， 并能控制某些混雜因素 。 匹配方法有： 1. 成組比較