冠心病社區(qū)防治建議-資料下載頁
2025-05-28 01:31本頁面
【正文】 預(yù) 、 病人教育等 ） 。 第 23周 第 第 3周各一次家訪或門診 （ 其中第 2周如有?？茝?fù)查 ， 社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪 ） 。 第 4周 第 4周?？茝?fù)查 ， 社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪 （ 如果服用抵克立得 /波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)結(jié)果 ） 。 第 512周 每 2周到社區(qū)站復(fù)查一次包括總體評(píng)估 、 做 ECG、行為干預(yù) 、 病人教育等 （ 其中第 8周?？茝?fù)查 ， 社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪 ， 如果服用抵克立得 /波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)結(jié)果 ） 。 第 36個(gè)月 每月到社區(qū)站復(fù)查一次包括總體評(píng)估 、 做 ECG、行為干預(yù) 、 病人教育等 （ 至少復(fù)查一次血生化 、血脂 、 服用抵克立得 /波立維者還查血常規(guī) ） ， 并根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案 。 其他說明 6個(gè)月后病人病情穩(wěn)定則進(jìn)入 穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑 （ 見下面 ） ， 如出現(xiàn)特殊情況應(yīng)及時(shí)與?？漆t(yī)生聯(lián)系 ， 按?？漆t(yī)生意見執(zhí)行 。 2穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑 （ 1）建立或填寫個(gè)人健康檔案（包括冠心病人登記表） （ 2） 曾到?？凭驮\的病人 ， 社區(qū)醫(yī)師了解?？圃\療情況并及時(shí)把轉(zhuǎn)診單歸檔 （ 3） 制定相應(yīng)的治療計(jì)劃和危險(xiǎn)因素干預(yù)計(jì)劃 （ 吸煙 、 高膽固醇 、 高血壓等 ） （ 4） 二級(jí)預(yù)防性治療計(jì)劃 （ ABC用藥 ） （ 5） 制定重大共存疾病的管理計(jì)劃 （ 如糖尿病控制血糖 ） （ 6） 低危組 12個(gè)月隨訪一次 ， 高危組 1個(gè)月隨訪一次； （ 7） 必要時(shí)可轉(zhuǎn)診 （ 見轉(zhuǎn)診路徑 ） 隨訪內(nèi)容 隨訪時(shí)間 病史 、 查體 （ BMI） 、 行為干預(yù) 、 健康教育 每月一次 ECG 每 12月一次 服用抵克立得 /波立維應(yīng)隨訪血常規(guī) 每 12月一次 血生化 、 血脂 每 6月一次 UCG 必要時(shí) 謝謝
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