【正文】 一組大細胞、高色素性貧血，主要是葉酸和 /或維生素 B12 缺乏所致。 【 特點 】 胞核與胞質(zhì)的發(fā)育及成熟均不同步，前者較后者遲緩，結(jié)果形成了形態(tài)、質(zhì)和量以及功能均異常的細胞，即細胞的 巨幼變 。 巨幼紅細胞性貧血 巨幼紅細胞性貧血患者血象 致病原因 ?攝入不足，需要增加。 ?吸收不良，利用障礙。 葉酸 (folic acid) 【 來源 】 廣泛存在于動植物食品中 ,動物細胞自身不能合成葉酸，人體所需葉酸只能直接從植物攝取。 藥理作用 、嘧啶、氨基酸等是合成核酸和蛋白質(zhì)的原料 ,在它們的合成中均需四氫葉酸作為一碳基團傳遞體。 ,在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸 ,四氫葉酸 作為一碳單位傳遞體，傳遞一碳單位，參與上述生化代謝 。 3. 葉酸缺乏 時，上述代謝合成受阻，導致 DNA、 RNA合成障礙，會影響到細胞的 有絲分裂 過程， 細胞分裂成熟受影響 ，從而影響到細胞生成的數(shù)量和質(zhì)量，導致 巨幼紅細胞性貧血。 臨床應用 ，與維生素 B12 合用效果更好。 。 ：懷孕前后服用葉酸可預防脊柱裂和無腦兒等畸形的出現(xiàn)。 臨床應用 4. 葉酸對抗藥如：甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧芐胺嘧啶等引起的巨幼紅細胞性貧血，因二氫葉酸還原酶受抑制，四氫葉酸生成障礙，需要用甲酰四氫葉酸鈣治療，而不用葉酸治療。 5. 因葉酸僅能糾正貧血 血象 ， 不能 改善神經(jīng)損害癥狀，故 “ 惡性貧血 ” 需同時加用 維生素 B12糾正神經(jīng)癥狀；以 維生素 B12 為主，葉酸為輔。 維生素 B12 （ Vitamin B12） 【 概述 】 B族維生素總稱。 、牛奶、蛋黃中含量豐富的 VitB12。 1?g。 ，完全依賴食物，且 VitB12必須與胃壁細胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合，才能避免被破壞并促進吸收。 %貯存于肝臟；口服膽道排泄，肝腸循環(huán)；注射經(jīng)腎排泄 。 藥理作用 四氫葉酸 循環(huán)利用。 ⑴ 四氫葉酸作為一碳單位代謝的輔酶 ， 參與嘧啶 、 嘌呤核苷酸合成和某些氨基酸代謝 。 ⑵ 維生素 B12缺乏時， 5甲基四氫葉酸 轉(zhuǎn)化為 四氫葉酸 發(fā)生困難 ,表現(xiàn)出葉酸缺乏癥狀 巨幼紅細胞性貧血。 藥理作用 、維持 神經(jīng)髓鞘 的完整性。（ 1） 促使 脂肪酸 中間產(chǎn)物 甲基丙二酰 CoA變成琥珀酰 CoA，參與 三羧酸循環(huán) ，這與神經(jīng)髓鞘脂質(zhì)合成有關(guān)。 脂肪酸 甲基丙二酰 CoA 琥珀酰 CoA 三羧酸循環(huán) 脫氧腺苷 B12 (變位酶的輔酶 ) 變位酶 藥理作用 (2)維生素 B12缺乏時 → 則異常的單鏈脂肪酸 ↑→ 進入神經(jīng)細胞膜的類脂質(zhì)中 → 造成神經(jīng)髓鞘脂質(zhì)合成障礙。維生素 B12缺乏癥的神經(jīng)損害與此有關(guān)，又稱惡性貧血 。 脫氧腺苷 B12 琥珀酰 CoA 甲基丙二酰 CoA（蓄積） 變位酶 ↓ 丙酰 CoA 單鏈脂肪酸 中樞神經(jīng) 神經(jīng)炎、神經(jīng)萎縮 臨床應用 1. 臨床用于治療貧血： ⑴ 惡性貧血 :以維生素 B12 為主，葉酸為輔。 ⑵ 巨幼紅細胞性貧血 :以葉酸為主，維生素 B12為輔。 2. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助治療 : 神經(jīng)炎、神經(jīng)萎縮、神經(jīng)痛。 3. 肝病的輔助治療 :肝炎、肝硬化。 不良反應及注意事項 【 不良反應 】 過敏反應，甚至休克。 【 注意事項 】 。 ，糾正偏食及不良的烹調(diào)習慣。 ，合理喂養(yǎng)，及時添加輔食。 ，可補充葉酸。 病例分析 一個因胃潰瘍胃大切的患者，術(shù)后 5年出現(xiàn)面色蒼白，自覺無明顯頭昏乏力，來我院查血清鐵蛋白低，維生素 B12低，骨髓細胞內(nèi)外鐵低。 如何治療？ 方法：右旋糖酐鐵肌肉注射，葉酸，維生素 B12補充造血原料 。 二、造血細胞生長因子 【 常用造血細胞生長因子 】 （ Erythropoietin, EPO） （ GCSF）： 非格司亭 巨噬細胞集落刺激因子（ GMCSF）： 沙格司亭 【 臨床應用 】 主要用于骨髓移植、腫瘤化療、再障、艾滋病等有關(guān)的血細胞缺乏癥。 紅細胞生成素： 其最佳的適應癥是慢性腎衰導致的貧血 。 第五節(jié) 血容量擴充藥 【 概述 】 為高分子化合物，是脫水的葡萄糖的聚合物； 根據(jù)分子量分為中、低和小分子量右旋糖酐三種。 大量失血或大面積燒傷 → 血容量急劇減少 → 低血容量性休克。 【 理想的血容量擴充藥條件 】 1. 能維持血液膠體滲透壓。 2. 作用持久，排泄較慢，但不會持久蓄積于體內(nèi)。 3. 無毒性和抗原性。 右旋糖酐 藥理作用及應用 ⒈ 擴充血容量： 分子量大不易透出血管外 → 能提高血漿膠體滲透壓（自身輸液） → 組織間水份轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)而擴容 → 用于低血容量性休克，以中分子量為佳。 2. 滲透性利尿作用： 低分子、小分子量右旋糖酐 → 易從腎小球濾過而不被腎小管重吸收 → 發(fā)揮滲透性利尿作用 → 可防止急性尿閉。 ： (1)水分進入血管內(nèi) → 血液稀釋。 (2)低分子、小分子量右旋糖酐，可附著于紅細胞和血小板表面，阻止紅細胞和血小板聚集。 (3)具有改善微循環(huán)，用于防止 DIC形成和血栓栓塞性疾病，如腦血栓形成和心肌梗塞。小分子量右旋糖酐作用更強。 不良反應 1. 少，偶有過敏反應，如發(fā)熱、蕁麻疹等。以分子量大者多見。 、慢性腎功能不良慎用：因為增加血容量就 加重了心、腎的工作負擔。 ：抗凝作用，以免出血增加。 思 考 題 ⒈ 肝素的藥理作用、臨床應用、主要不良反應及防治？ ⒉比較肝素與雙香豆素的異同點？ ⒊維生素 K的作用機制、臨床應用和不良反應？ ⒋影響鐵劑吸收的因素有哪些？臨床如何應用？不良反應是什么？ ⒌對惡性貧血（巨幼紅）如何治療？