【導(dǎo)讀】江西省精神衛(wèi)生中心工作制度、流程及人員。崗位職責(zé)（第三版）。YL/ZD-YW-006關(guān)于合理用藥、控制大處方的有關(guān)規(guī)定及實(shí)施意見.........4

　　

【正文】 務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng) 過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 （十二）進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 （十三）上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用紅墨水鋼筆或水筆，修改后上級醫(yī)師應(yīng)簽名、注明修改日期，并保持原記錄清楚、可辨。 （十四）因搶救急危病員，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 （十五）按照有關(guān)規(guī)定，對某些特殊檢查和治療需取得病員同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動。 （十六）告知病情、注意事項(xiàng)、請假離 院等需監(jiān)護(hù)人同意的應(yīng)記在談話記錄單上，記明告知內(nèi)容、注意事項(xiàng)，請承擔(dān)醫(yī)療看護(hù)職責(zé)的監(jiān)護(hù)人簽名。 （十七）住院檢查報(bào)告粘貼，資料完整，粘貼整齊；檢查結(jié)果標(biāo)注在報(bào)告單的最上方，陽性結(jié)果用紅筆標(biāo)注；陰性結(jié)果用藍(lán)筆標(biāo)注；實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告與其他輔助檢查報(bào)告分頁粘貼。 YL/ZDYW023 醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控制度 （一）醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員每個(gè)月要檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，每科室每月抽查運(yùn)行病歷 4 份，并把發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)向科室反饋并限期整改。 （二）每周一次院長及相關(guān)業(yè)務(wù)科室查房并反饋。 （三）質(zhì)量管理委員會每月一次檢查病歷質(zhì)量 和門診病歷、處方、申請單、報(bào)告單的質(zhì)量。 （四）病案室對每一份歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控檢查，及時(shí)向科室反饋 20 發(fā)現(xiàn)的問題。 （五）組織醫(yī)療專家督察組不定期檢查運(yùn)行病歷。 （六）各科質(zhì)控小組每月自查本科運(yùn)行病歷。 （七）對不合格病歷除責(zé)令限期整改并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。 YL/ZDYW024 病例討論制度 （一） 疑難病例討論會 凡遇疑難病例，由科主任或科務(wù)秘書主持，有關(guān)人員參加。認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。病區(qū)不能解決的疑難病例可遞交全院討論。討論前提供病例的病區(qū)應(yīng)充分做好準(zhǔn)備，有關(guān)的病情資料及實(shí)驗(yàn)室檢 查報(bào)告搜集齊全，必要時(shí)可請醫(yī)務(wù)科協(xié)助印發(fā)《病歷摘要》。討論會要發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主精神，允許各學(xué)術(shù)流派發(fā)表意見，重點(diǎn)解決實(shí)際問題，最后由主持者歸納總結(jié)，明確診斷，提出治療方案，經(jīng)治醫(yī)師需詳細(xì)記錄，討論記錄續(xù)寫在病程記錄中，參加人員必須注明技術(shù)職稱。 （二） 院長業(yè)務(wù)查房 ，全院二級、三級醫(yī)生均需參加。 ，每周舉行一次。 ，屆時(shí)介紹病史，科主任、三級醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充。 ，然后由其 它人員補(bǔ)充完善。 、主檢醫(yī)生、科主任進(jìn)行中心發(fā)言分析，然后進(jìn)行討論，最后由院長進(jìn)行總結(jié)。 ，特殊情況需向醫(yī)務(wù)科請假。 （三） 死亡病例討論會 凡死亡病例，均需在死亡之后一周內(nèi)進(jìn)行討論，尤其對未明確診斷，死因不明或疑有差錯(cuò)事故者，更應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行死亡討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以改進(jìn)工作。 死亡病例討論會由科主任或科務(wù)秘書主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，對有醫(yī)療糾紛的死亡病例，討論時(shí)應(yīng)報(bào)請?jiān)翰?、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)參加。如結(jié)合帶教可擴(kuò)大參加人員范圍，對特殊病例和有教學(xué)意 21 義的死亡病例，可由 醫(yī)務(wù)科組織臨床病例討論會，以不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，應(yīng)另立專頁，歸入病案，并適當(dāng)保密，參加人員必須注明技術(shù)職稱。 YL/ZDYW025 臨床危急值報(bào)告制度 第一條 為加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，全面貫徹落實(shí)《患者安全目標(biāo)》，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，特制訂危急值報(bào)告制度。 第二條 “危急值”的定義： 是指當(dāng)這種檢驗(yàn) 、檢查 結(jié)果出現(xiàn)時(shí) ，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài) ， 臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn) 、檢查 信息 ， 迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命， 否則將會因?yàn)殄e(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)而使患者的生命安全受到威脅。 “危急值”報(bào)告的目的 （一） “ 危急值 ” 信息 ， 可供臨床醫(yī)生對生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人發(fā)生意外，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。 （二） “ 危急值 ” 報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。 （三）醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診 療服務(wù)。 第四條 “ 危急值 ” 項(xiàng)目及報(bào)告范圍 見附件 第五條 “ 危急值 ” 報(bào)告程序 （一） 門、急診患者“危急值”報(bào)告程序 、急診患者檢查（驗(yàn)）出現(xiàn)“危急值”情況， 檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下 重新檢查 ， 結(jié)果復(fù)核后一致的，應(yīng)及時(shí)通知門、急診開單醫(yī)生 22 （ 5 分鐘以內(nèi)），門、急診醫(yī)生立即電話向醫(yī)技科室確認(rèn)無誤后，及時(shí)通知患者或家屬并及時(shí)就診（家 屬不在醫(yī)院等待檢查結(jié)果的在檢查單上留下聯(lián)系電話）；一時(shí)無法通知患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院總值班報(bào)告。必要時(shí)尋找患者，并跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。 、急診醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床情況及時(shí)采取相關(guān)治療措施，并向上級醫(yī)生或科主任報(bào)告，并將診治措施記錄在門診病歷中。 （二）住院患者“危急值”報(bào)告程序 “ 危急值 ” 情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下 重新檢查 ， 結(jié)果復(fù)核后一致的， 需立即 （ 5 分鐘以內(nèi)） 電話通知臨床科室人員 “ 危急值 ”結(jié)果，并在《危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng) 登記患者姓名、住院號、項(xiàng)目、結(jié)果、報(bào)告人員、接收人員、報(bào)告時(shí)間等。 接獲危急值的人員在接獲結(jié)果之后，應(yīng)該完整的復(fù)述一次報(bào)告結(jié)果，并在專用的《危急值結(jié)果記錄本》中記錄下報(bào)告的時(shí)間（具體到分鐘）、報(bào)告人員、項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、病案號、住院號和接收人員姓名。 同時(shí)及時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。 立即電話向醫(yī)技科室確認(rèn)無誤后， 應(yīng)在30 分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào) 告上級醫(yī)師或科主任 ，必要時(shí)組織會診 。 應(yīng) 在 10 分鐘內(nèi)將 加蓋 “ 危急值 ” 提示章 的 檢查（驗(yàn)）報(bào)告 “ 危急值 ” 報(bào)告單送至臨床科室 。 6 小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的 “ 危急值 ” 報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。 、危、重病人出現(xiàn)危急癥狀應(yīng)立即啟動急診急救應(yīng)急預(yù)案，并與臨床醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)系，采取緊急搶救措施。 第六條 “危急值” 登記 管理 “ 危急值 ” 報(bào)告與接收遵循 “ 誰報(bào)告，誰 登記。誰接收，誰記錄 ”的 原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)） “ 危急值 ” 報(bào) 23 告 登記本，對 “ 危急值 ” 處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄 ，登記和記錄時(shí)間要求到“分鐘”。定期檢查危急值記錄本，記錄本使用完之后應(yīng)保存兩年。 第七條 質(zhì)控與考核 臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí) “ 危急值 ” 報(bào)告制度，人人掌握“ 危急值 ” 報(bào)告項(xiàng)目與 “ 危急值 ” 范圍和報(bào)告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室 “ 危急值 ” 報(bào)告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。 “ 危急值 ” 報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容 ，并在每月的質(zhì)控例會上對“危急值”報(bào)告情況進(jìn)行匯報(bào) 。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室 “ 危急值 ” 報(bào)告制度的執(zhí)行情況 和 門、急 診科、 臨床 科室的 “ 危急值 ” 報(bào)告進(jìn)行檢查，提出 “ 危急值 ” 報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。 附件：臨床“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍 （一）心電檢查“危急值”報(bào)告范圍 、顫動 、 ront 型室性早搏 QT 間期延長 180 次 /分的心動過速 ７ 、 二度 Ⅱ 型及高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯 ８ 、 心室率小于 45次／分的心動過緩 ９ 、 大于２秒的心室停搏 QTc 間期 ≥ 500ms （二） 超聲 檢查危急值 １、急診外傷 見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人 ，前壁前厚度大于等于 3cm，合并心包填塞 、心率過快 24 （三）醫(yī)學(xué)影像 檢查 “ 危急值 ” 報(bào)告范圍 （ 1） 嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、 蛛網(wǎng)膜下腔出血 的急性期； （ 2） 硬膜下 /外血腫急性期； （ 3） 腦疝、急性腦積水； （ 4） 顱腦 CT或 MRI 掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）； （ 5） 腦出血或腦梗塞復(fù)查 CT 或 MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過 15%以上。 、脊髓疾病 X 線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。 ： （ 1） 氣管、支氣管異物； （ 2） 液氣胸，尤其是 張力性氣胸 ； （ 3） 肺栓塞、肺梗死 （ 1） 心包填塞、縱隔擺動； （ 2） 急性主動脈夾層動脈瘤 （ 1） 食道異物 （ 2） 消化道穿孔、急性腸梗阻； （ 3） 急性膽道梗阻； （ 4） 急性出血壞死性胰腺炎 ； （ 5） 肝脾胰腎等腹腔臟器出血 （ 1） 眼眶內(nèi)異物； （ 2） 眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折 （ 3） 頜面部、顱底骨折 （四）生化項(xiàng)目 項(xiàng) 目 名 稱 低 值 高 值 25 血清總膽紅素（ TBIL） 150umol/L 血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ ALT） 1500U/L 血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ AST） 1500U/L 血清鉀測定（ K+） 血清鈉測定（ Na+） 110mmol/L 160mmol/L 血清氯測定（ Cl） 80mmol/L 120mmol/L 血清尿素測定（ BUN） 40mmol/L 血清肌酐測定（ Cr） 1000umol/L 血清鋰測定（ Li） 2 mmol/L 血清葡萄糖測定（ GLU） 2mmol/L 25mmol/L 血清二氧化碳結(jié)合率測定（ CO2CP） 10mmol/L 60mmol/L （五）血常規(guī)項(xiàng)目 項(xiàng) 目 名 稱 低 值 高 值 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（ WBC） 2 109/L 30 109/L 血紅蛋 白測定（ Hb） 50g/L 200g/L 血小板計(jì)數(shù)（ PLT） 20 109/L 1000 109/L YL/ZDYW026 高風(fēng)險(xiǎn)病人管理制度 （一）原則 為了進(jìn)一步落實(shí)“以病人為中心”服務(wù)理念，提供安全高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，特制定高風(fēng)險(xiǎn)病人管理制度。精神疾病患者的診療均存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，各部門在評定病人風(fēng)險(xiǎn)等級時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，突出重點(diǎn)，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。 （二）高風(fēng)險(xiǎn)病人的范圍 ，糖尿病、高血壓、高血脂、中心型肥胖； ，如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退危象、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖癥、高血壓危象； ，如嚴(yán)重肝腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等； QT 間期延長病人、嚴(yán)重心律失常病人； ，如藥物中毒、惡性綜合征、撤藥綜合征； “四防”病人，指嚴(yán)重自殺傾向、幻覺妄想支配下的傷人自傷。 26 （三）高風(fēng)險(xiǎn)病人診療規(guī)范 （ 1）門診 醫(yī)生應(yīng)對門診病人進(jìn)行詳細(xì)詢問病史、體檢和精檢，完成必要的輔助檢查，判斷病人的風(fēng)險(xiǎn)。對存在高風(fēng)險(xiǎn)的病人，門診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄門診病歷，并告知家屬（直系）患者的病情及存在的風(fēng)險(xiǎn)，并在門診病歷中簽署知 情。針對家屬堅(jiān)決要求住院患者，應(yīng)由家屬簽署知情并要求住院治療告知書。高風(fēng)險(xiǎn)病人入院時(shí)，門診應(yīng)與住院部進(jìn)行詳細(xì)交接班。 （ 2）住院部 一級醫(yī)師根據(jù)患者病情及時(shí)了解風(fēng)險(xiǎn)因素并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，可疑高風(fēng)險(xiǎn)病人要及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)，二、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)識別確認(rèn)新入院病人的風(fēng)險(xiǎn)評估。 （ 1）原則：針對高風(fēng)險(xiǎn)病人的診治應(yīng)發(fā)揮醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的力量，制定相應(yīng)的診治計(jì)劃。 （ 2）精神科高風(fēng)險(xiǎn)病人：從確定高風(fēng)險(xiǎn) 3 天內(nèi)必須開展院內(nèi)會診或全院疑難病例討論。 （ 3）軀體疾病高風(fēng)險(xiǎn)病人：應(yīng)告知家屬請外院專家會診或轉(zhuǎn)外院治療，及 時(shí)請?jiān)簝?nèi)內(nèi)科醫(yī)生會診。及時(shí)制定風(fēng)險(xiǎn)處置措施，并將風(fēng)險(xiǎn)和處置措施詳細(xì)與護(hù)理交班。 一級醫(yī)師必須確保對高風(fēng)險(xiǎn)病人每天上下午查房，二級醫(yī)師應(yīng)每天最少查看高風(fēng)險(xiǎn)病人一次，三級醫(yī)師每周不能少于 3 次查房。 嚴(yán)格落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)病人的交接班制度，加強(qiáng)晨交班時(shí)醫(yī)護(hù)之間的針對患者病情的交班，特別要交代護(hù)理觀察及處置注意事項(xiàng)。 高風(fēng)險(xiǎn)病人應(yīng)在風(fēng)險(xiǎn)評估表中有相關(guān)記錄。一級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)記錄分析患者存在的風(fēng)險(xiǎn)與處置措施，記錄上級醫(yī)師查房意見及會診意見，高風(fēng)險(xiǎn)病人每周至少記錄 1 次上級醫(yī)師查房。 27 一級醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)反復(fù)告知家屬（直系親屬）患者的病情及存在的風(fēng)險(xiǎn)，取得家屬的理解，并簽署有關(guān)知情同意書。 為了提醒病區(qū)工作人員關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)病人，各臨床病區(qū)應(yīng)在醫(yī)生辦及護(hù)士站白板上標(biāo)明高風(fēng)險(xiǎn)病人姓名。針對可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛或其它嚴(yán)重后果的高風(fēng)險(xiǎn)病人，病區(qū)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、