【正文】 1993 0%20%40%60%80%100%120%start30d 60d 90d120d 180dPs y c h i a t ryPri m a ry C a re 抑郁病人對(duì)服藥的態(tài)度 當(dāng)感覺差時(shí) 可以多服藥 當(dāng)感覺好時(shí) 可以少服藥 基本 不同意 1% 5% 傾向 不同意 1% 10% 傾向 同意 29% 26% 基本 同意 69% 58% 服藥頻率 文獻(xiàn)篇數(shù) 平均依從性 (+/SD) qd (每天 1次 ) 29 79 177。 14% bid (每天 2次 ) 32 69 177。 15% tid (每天 3次 ) 13 65 177。 16%* qid (每天 4次 ) 11 51 177。 20%* 總計(jì) 85 71 177。 17% 服藥頻率低對(duì)依從性有積極影響 每天服藥次數(shù)與依從性成反比 *與 qd相比 P .05. Claxton AJ, et al. Manuscript submitted. File name/location Company Confidential Copyright 169。 2022 Eli Lilly and Company 143 抗抑郁療程 *P.05. Melfi CA, et al. Arch Gen Psychiatry. 1998。55(12):11281132. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% * 6個(gè)月治療中 服藥時(shí)間 4個(gè)月 (n=2849) 6個(gè)月治療中 服藥時(shí)間 4個(gè)月（ n=760） 復(fù)燃百分比 % % 患者經(jīng) 6個(gè)月治療周期后復(fù)發(fā) /復(fù)燃的情況 停藥反應(yīng)： 依從性不佳的可能后果 Price JS, et al. Br J Clin Pharmacol. 1996。42(6):757763. Coupland NJ, et al. J Clin Psychopharmacol. 1996。16(5):356362. 中途停藥的可能結(jié)果 ? 軀體癥狀 ?眩暈 ?惡心 ?嗜睡 ? 癥狀可在治療中斷后的 2天出現(xiàn) ? 情感癥狀 – 焦慮 – 情緒低落 – 易激 ? 認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)功能減退 可持續(xù) 10天或更長(zhǎng)的時(shí)間 0 5 60 Time 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 1 4 1 3 3 2 5 3 5 2 漏服天數(shù) Days 如圖所示：撤藥反應(yīng)是常見的現(xiàn)象 Demyttenaere K. et al, ., 1998。 13 (1): 1117 心理治療 目的： – 減輕和緩解癥狀 – 恢復(fù)正常心里社會(huì)和工作能力 – 預(yù)防復(fù)發(fā) – 改善對(duì)服藥的依從性 – 矯正因抑郁癥狀或躁狂癥狀發(fā)作產(chǎn)生的繼發(fā)后果 心理治療和藥物治療合用 研究發(fā)現(xiàn) ： 如果采用聯(lián)合治療，一些病人治療反應(yīng)會(huì)更完全，而有治療反應(yīng)的病人也會(huì)較多 聯(lián)合治療可解決更大范圍的功能損害 一旦治療結(jié)束，正規(guī)心理治療可改善某些病人的預(yù)后 抑郁癥病人急性期首選治療： 慢性起病或發(fā)作間期的恢復(fù)較差 單一治療僅能達(dá)到部分療效 病史中有慢性心理社會(huì)問題 有治療依從性問題 如有下列情況，建議在急性期心理治療中加用藥物治療（或藥物治療替代） ： 單一心理治療 6周無效 單一心理治療滿 12周僅獲部分療效 單一心理治療病人病情惡化 病人要求心理治療期間或之后進(jìn)行藥物治療，且其病癥適用藥物治療 比較理想的聯(lián)合治療程序 ? 開始藥物治療 ? 給予支持和教育 ? 盡可能提高依從性 ? 調(diào)整劑量 ? 在開始正規(guī)心理治療前緩解癥狀和解決心理社會(huì)問題 電抽搐治療 適應(yīng)證： 藥物治療無效或?qū)λ幬锊涣挤磻?yīng)不能耐受的患者 有嚴(yán)重自殺企圖和行為的患者 伴有妄想癥狀的患者 有明確的其他疾病不適于應(yīng)用抗抑郁藥的患者 抑郁性木僵患者 禁忌證： – 絕對(duì)禁忌證： ? 主動(dòng)脈瘤、腦瘤、毒性彌散性甲狀腺腫、新近骨折等 – 相對(duì)禁忌證： ? 冠心病、心肌病、急慢性感染、腦血管病、腦血管瘤、帕金森病、多發(fā)性硬化等 病程與預(yù)后 ? 發(fā)病年齡： 38～ 45歲 ? 發(fā)作持續(xù)的時(shí)間：資料顯示 1960年以前 24%的發(fā)作時(shí)間超過 1年； 1960年以后 18%發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過 1年 ? 康復(fù)： 初次發(fā)作中有 5%～ 10%不能康復(fù) ? 長(zhǎng)期預(yù)后： 超過 1/3的患者良好，發(fā)作周期縮短，發(fā)作次數(shù)更頻繁 ? 死亡與自殺： 超過 15%有自殺行為 預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo) 良好 – 無精神病性癥狀 – 住院時(shí)間短或抑郁時(shí)間短 – 家庭功能良好 較差 – 合并精神病性障礙 – 物質(zhì)濫用 – 發(fā)病年齡小 – 首次確診發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) – 急需住院治療 結(jié)論 ? 抑郁癥是一種慢性復(fù)發(fā)性精神障礙，需要恰當(dāng)?shù)撵柟讨委? ? 采用抗抑郁藥進(jìn)行鞏固治療是肯定有效的 ? 恰當(dāng)?shù)目挂钟羲幹委煏r(shí)間不應(yīng)低于 6個(gè)月 ? 鞏固治療的主要障礙是病人的依從性 惡 劣 心 境 惡劣心境障礙的概述 惡劣心境障礙 (dysthymia)指一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，患者有求治要求， 但無明顯的精神運(yùn)動(dòng)性抑制或精神病性癥狀，生活不受嚴(yán)重影響 。 病程常持續(xù) 2年以上，間歇期不超過 2個(gè)月。 患病率 ? 國(guó)外普通人群中終身患病率 ％，僅次于抑郁障礙（ ％） ? 美國(guó) 1個(gè)月時(shí)點(diǎn)患病率 ％，僅次于驚恐障礙 ? 男女比 1： 2 發(fā)病危險(xiǎn)因素 ? 人格因素 – 過分依賴于他人的贊揚(yáng)、承諾、關(guān)注以及來自他人的關(guān)愛 ? 認(rèn)知偏見 – 負(fù)性生活事件與潛在的易感素質(zhì)相互作用才出現(xiàn)慢性抑郁癥狀 ? 生物學(xué)理論 – 決定因素不清楚 常見癥狀 ? 自我評(píng)價(jià)低或自信心不足，或自感缺陷悲觀，絕望或無助 ? 普遍喪失興趣或快感 ? 社會(huì)性退縮 ? 慢性疲倦或乏力 ? 有罪感，憂思過去 ? 主觀上感到易激惹或特別憤怒 ? 動(dòng)力、效率或創(chuàng)造力下降 ? 思維困難，表現(xiàn)為注意力減退、記憶下降，或猶豫不訣 診斷和鑒別診斷 診斷： 一般符合下列標(biāo)準(zhǔn)： 抑郁癥狀至少持續(xù) 2年，在這 2年里如果有正常心境間歇期，不長(zhǎng)于幾周 無輕躁狂發(fā)作 在 2年內(nèi)，其抑郁的嚴(yán)重程度或病程達(dá)不到復(fù)發(fā)性輕度抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷： – 過度悲傷 – 焦慮 治療 ? 藥物治療： 需持續(xù)治療至少 6～ 12個(gè)月 ? 心理治療 – 選擇指征： ?患者以前對(duì)心理治療有效 ?有經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)心理治療醫(yī)師進(jìn)行 ?對(duì)藥物有禁忌者 ?患者愿意接受心理治療，抑郁不嚴(yán)重，也無精神病性癥狀 心理治療 ? 原則 – 短程 – 限時(shí) – 側(cè)重目前問題 – 治療目的是緩解癥狀 ? 種類： – 認(rèn)知治療 – 行為治療 – 人際關(guān)系治療 – 心理健康教育 預(yù)后及病程 ? 發(fā)病早 ? 起病隱匿 ? 呈慢性病程 ? 通常在 45歲以前發(fā)作 ? 預(yù)后不樂觀 – 住院治療的病人中， 2年隨訪僅有 40%康復(fù)； 5年隨訪僅有 30%康復(fù)。 雙相障礙 包括 ?雙相 Ⅰ 型障礙，躁狂與抑郁循環(huán)發(fā)作 ?雙相 Ⅱ 型障礙，輕躁狂與抑郁循環(huán)發(fā)作 ?循環(huán)型障礙，輕躁狂與輕度抑郁循環(huán)發(fā)作 發(fā)病機(jī)制 ? 遺傳學(xué) – 可能與第 11號(hào)染色體上的基因異常有關(guān) – 單卵雙生 80％ ? 神經(jīng)生物學(xué) – 5HT – NE ? 神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué) – HPA – HPT ? 心理社會(huì)學(xué)理論 – 女性 – 有家族史 – 來自社會(huì)高收入階層 臨床表現(xiàn) ?雙相 Ⅰ 型障礙 – 在躁狂發(fā)作前后緊接著有抑郁發(fā)作 ?雙相 Ⅱ 型障礙 – 以反復(fù)發(fā)作的重性抑郁和輕躁狂為特征 ?循環(huán)型障礙 – 每年有 4次以上的情感發(fā)作，有 10～ 15％的雙相障礙患者為快速循環(huán)型 – 導(dǎo)致快速循環(huán)型雙相障礙的因素包括： ? 使用 TCA、 SSRI、 SNRI、 MAOIs、鋰鹽和抗精神病藥物 ? 臨床或亞臨床甲狀腺功能低下 診斷 CCMD－ 3 ? 躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn) – 時(shí)間界限明顯的并且持續(xù)至少 1周的（或更短時(shí)間，只要達(dá)到必須住院程度）異常，且持續(xù)存在情感的高漲、自我夸大或激惹行為 – 在此心境障礙時(shí)期內(nèi)，持續(xù)表現(xiàn)出下列 3項(xiàng)癥狀以上（如心境為激惹，則需 4項(xiàng)）： ? 自我估計(jì)過高或夸大 ? 睡眠需要減少 ? 比平時(shí)更健談或感到有一直要講話的緊迫感 ? 意念飄忽或主觀上體驗(yàn)到思想在賽跑 ? 隨境轉(zhuǎn)移，容易分心 ? 有目的的活動(dòng)增加，或精神運(yùn)動(dòng)性激越 ? 過分地參與某些有興趣的活動(dòng)，而這些活動(dòng)有潛在可能產(chǎn)生樂極生悲的痛苦后果 – 這種心境障礙已經(jīng)嚴(yán)重影響到患者的社交或職業(yè)功能，或?yàn)榉乐蛊鋫λ嘶蚧颊咝枰≡褐委?，并且有精神病性表現(xiàn) – 排除軀體疾病或藥物，以及精神活性物質(zhì)所致的繼發(fā)性躁狂 ? 抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 ?軀體疾病 ?精神病性障礙 – S – SAP 一般治療原則 ? 情緒變化圖 – 找出有內(nèi)在規(guī)律的治療關(guān)系 ? 苯二氮卓類藥物的使用，通常用于緩解與疾病急性期有關(guān)的 失眠 或激越癥狀 ? 弄清哪些藥物有可能引起情緒不穩(wěn)，避免在臨床中持續(xù)使用 – TCA、酒精、激素、興奮劑 ? 使用最簡(jiǎn)單、最安全、最有效的藥物，主要為心境穩(wěn)定劑 ? 一般采用藥物聯(lián)合治療，但需注意藥酶對(duì)藥效的影響 – 心境穩(wěn)定劑與心境穩(wěn)定劑 – 心境穩(wěn)定劑與抗精神病藥或苯二氮卓類 – 心境穩(wěn)定劑與抗抑郁藥 ? 定期監(jiān)測(cè)血藥濃度和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥物治療劑量 – 鋰鹽 300mg bid 治療濃度 ～ ，維持 ～ – 卡馬西平 200 mg bid 治療濃度 3～ 14181。g/ml – 丙戊酸鈉 500～ 750mg 以每次 250mg增加 治療濃度 40～ 110181。g/ml 常用心境穩(wěn)定劑（以鋰鹽舉例） 適應(yīng)證 – 急性躁狂和輕躁狂 – 預(yù)防躁狂和抑郁復(fù)發(fā) – 沖動(dòng)控制障礙 – 偏頭痛的預(yù)防性治療 在鋰鹽維持治療期間，突發(fā)抑郁發(fā)作 – 增加鋰鹽的劑量 – 加強(qiáng)甲狀腺功能 – 加用一種 SSRI或其他抗抑郁藥 – 考慮換藥（如丙戊酸鈉、卡馬西平） – 對(duì)嚴(yán)重抑郁可考慮睡眠剝奪或 ECT治療 鋰鹽治療失敗的處理 － 兩種心境穩(wěn)定劑 －停鋰鹽 急性發(fā)作控制后， 繼續(xù)服用鋰鹽至少 6～ 12月 病程和預(yù)后 ? 20歲左右發(fā)作第一次躁狂， 50％的患者 1次抑郁發(fā)作后緊接著出現(xiàn) 1次抑郁發(fā)作 ? 得到治療，會(huì)明顯影響其平均發(fā)作的時(shí)間 – 1960年以前躁狂發(fā)作平均時(shí)間 7～ 13個(gè)月 – 1960年以后躁狂發(fā)作平均時(shí)間 2～ 4個(gè)月 ? 維持治療期間血鋰濃度為 ～ 復(fù)發(fā)率較低。 ? 與正常人相比，雙相障礙患者的離婚率高出 2～3倍，職業(yè)狀況的惡化程度要高 2倍，雙相障礙的患者中 25％有自殺行為