【正文】 。201546:201547:201549:護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價4有深靜脈血栓形成的危險患者住院期間不發(fā)生深靜脈血栓主動或被動運動：有危險因素患者通過主動運動、被動運動和機(jī)械壓迫等方法改變肢體血流淤滯狀態(tài).使用循序減壓彈力襪,手術(shù)時間較長者，下肢可限制靜脈過度擴(kuò)張對預(yù)防LDVT有效。長統(tǒng)彈力襪（至大腿根部）較短統(tǒng)（膝下）效果佳。該方法可增加深靜脈血流量138％，減少LDVT50％。大手術(shù)后的患者應(yīng)抬高雙下肢2030176。，以利于靜脈血液回流。2015410:患者未發(fā)生深靜脈血栓.護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價5營養(yǎng)不良：低蛋白血癥病人血清白蛋白正常病人體重在正常范圍內(nèi)遵醫(yī)囑執(zhí)行支持療法，靜脈補(bǔ)充液體，白蛋白，血漿、全血等。維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)，給予高熱量，高蛋白，高纖維流質(zhì)飲食。正確記錄營養(yǎng)攝入量和出入液量。每日定時監(jiān)測血清白蛋白、電解質(zhì)及體重情況。201548：2015412：護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價6 體溫過高：與肺部感染有關(guān)患者體溫控制在正常范圍及時報告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。降溫措施：按順序如下：①通風(fēng)透氣。②調(diào)節(jié)室溫，通過空調(diào)保持室溫18～22℃，濕度50%～70%。③溫水、酒精擦浴。④冷敷，冰帽，降溫毯。⑤遵醫(yī)囑使用退熱劑。⑥冰鹽水灌腸。⑦冬眠療法等。采取降溫措施后每半小時復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀察變化.輔助措施：①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時避免著涼。②保持眼、口腔、呼吸道、外耳道、尿道、肛門及各管道口的清潔，及時保護(hù)，防止干燥，炎癥。③保證水分的補(bǔ)充，15002000ml/天。④保證營養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。⑤臥床休息，吸氧。遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，防止體溫驟降引起虛脫。2015410患者體溫偶有波動經(jīng)對癥處理后可下降至正常護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價－與術(shù)后臥床，皮膚抵抗力降低有關(guān)。保持皮膚完整。，切口敷料無滲液。，保持床單位清潔、干燥、平整。，減輕局部受壓。，保證患者有充足營養(yǎng)。2015410 患者皮膚完好，無褥瘡，無壓紅7．討論 確認(rèn)患者的生理特點在ICU來說是非常重要。因為大部份的ICU患者都患有嚴(yán)重缺血缺氧生理失調(diào)。 此外，RAM模式也沒有忽略患者的心理社會方面的需要，讓護(hù)士懂得在一個強(qiáng)調(diào)高科技的ICU環(huán)境中，仍能確保患者得到「身心社靈」兼?zhèn)涞娜俗o(hù)理。而RAM把護(hù)理分為短期及長期目標(biāo)可以讓護(hù)士更能重點地處理ICU患者的一些較嚴(yán)重的不適應(yīng)行為。而靈活的護(hù)理診斷問題能夠讓護(hù)士更易于與其它醫(yī)生溝通?？v使有缺點存在，這個個案顯示RAM護(hù)理模式能夠有系統(tǒng)地引導(dǎo)護(hù)士如何在ICU執(zhí)行護(hù)理工作。 有些作者指出應(yīng)用RAM模式時有限制包括：1。 太多刺激抽象名詞；2。 主要、相關(guān)、固有刺激概念重迭；3。 在應(yīng)用時耗用時間太多；4。 因為患者情況轉(zhuǎn)變得太快而難以應(yīng)用；5。以及沒有提及文化差異的問題等。在這個個案中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用RAM 模式去為患者進(jìn)行一個全面及完整的健康評估絕不容易，尤其是當(dāng)患者的情況是不穩(wěn)定的時候。在那個時候，護(hù)士要懂得靈活運用護(hù)理模式。就是先作一個快速及焦點性的評估。首先評估患者的心肺功能以確定其氧合是否足夠；及評估其腦神經(jīng)功能以確定其清醒程度。這些評估的結(jié)果對以后向患者作進(jìn)一步的護(hù)理有著明確的指引作用。而當(dāng)患者的情況較為穩(wěn)定時，護(hù)士再開始評估其它較次要的營養(yǎng)、排泄等身體系統(tǒng)功能 。這樣顯示護(hù)士懂得應(yīng)用臨床智能去靈活地運用護(hù)理模式去執(zhí)行護(hù)理工作。8．總結(jié)懂得及有能力向患者施行全面的健康評估，包括體格檢查是一個高級護(hù)理或先進(jìn)護(hù)理的一個重要特征。這也是用以分辨一個“只懂執(zhí)行醫(yī)囑和沒有決斷力的護(hù)士”和“一個懂得獨立評估患者情況及懂得用問題解決方式處事的護(hù)士”的一個重要區(qū)別。在臨床上應(yīng)用護(hù)理模式能夠幫助提供護(hù)士一個清晰的方向，讓護(hù)士知道如何按患者的需要提供最適當(dāng)?shù)淖o(hù)理。這個RAM模式也可應(yīng)用在每日的護(hù)理查房中，護(hù)士可以利用RAM的4個適應(yīng)模式作為查問護(hù)士的方向，看其能否評估及描述出其病者有否出現(xiàn)不適應(yīng)的行為，及看其能否為患者訂出適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。[10]應(yīng)用RAM護(hù)理模式能有效引導(dǎo)ICU護(hù)士如何有系統(tǒng)地向患者實施全面的健康評估，及在一個強(qiáng)調(diào)高科技的ICU環(huán)境中，讓護(hù)士能提供一個科技和關(guān)懷兼?zhèn)涞母咚刭|(zhì)護(hù)理，提高病人康復(fù)成效。9．參考文獻(xiàn)[1][M]北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:26.[2]曹偉新等，外科護(hù)理學(xué)(第四版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006,131,4[3]陳永強(qiáng) ,ICU應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式護(hù)理SARS患者[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(8):593596[4] ,主編 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第4版[J]，人民衛(wèi)生出版社2010,09,11[5] 李長茂.動脈瘤栓塞術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血31例臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥指南. 2010(36)[6]劉魯霞,程顯山.蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理[J]. . 2000(05)[7]何莉.蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的觀察與護(hù)理體會[J]. 牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報. 2001(04)[8]彭秀麗.蛛網(wǎng)膜下腔出血79例急診護(hù)理體會[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志. 2011(06)[9]徐麗華,錢培芬 .重癥護(hù)理學(xué)[J],人民衛(wèi)生出版社,2008,5第一版513515[10] 高晨晨，[J].護(hù)理研究，2013,27（4）：964965