【導(dǎo)讀】進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。邀請科室醫(yī)師書面交待。科室必須及時(shí)參加會(huì)診。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門。或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的。掛號和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；

　　

【正文】 體、梅毒抗體、 HIV。 對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后 48 小時(shí)有分析記錄 對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào) 告”結(jié)果，收到后有分析記錄 ： 字跡清晰、無錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。 打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ： 手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 20 特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日 完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 ： 內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄。 與交出院患者聯(lián) /或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。 住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。 疑難病例討論會(huì)：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng)在討 論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成； 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完 成； 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成； 患者入院不足二十四小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄； 患者入院不足二十四小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。 21 十二、值班、交接班制度 ： 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。 值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿 ，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。 值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。 每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向 主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 ： 病房護(hù)士實(shí)行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病員進(jìn)行護(hù)理工作。 交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。 病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。 晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與 22 護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。 早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。 、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室： 應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。 23 十三、臨床用血審核制度 一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。 二、輸血科必須按照 衛(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購進(jìn)血液，不得使用無血站 (庫 )名稱和許可證標(biāo)記的血液。 三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。 四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別 、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送輸血科 (急癥例外 )。 五 、輸血科工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。 六、輸血科工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血。 七、凡輸血科所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在 4 攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。 八、輸血科工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。 九、取血護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉 結(jié)果、儲(chǔ)血號和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無誤后方可將血液拿出輸血科。 十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向輸血科說明情況，并與血站一并查明原因。 十一、輸血科工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷毀。