關(guān)于深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)辦法中-資料下載頁(yè)
2025-04-17 06:51本頁(yè)面
【正文】 我市現(xiàn)行的辦法規(guī)定，員工可向社保機(jī)構(gòu)投訴，由社保機(jī)構(gòu)責(zé)令用人單位參保；由于用人單位未按時(shí)參保導(dǎo)致員工參保中斷，而導(dǎo)致員工醫(yī)保待遇損失，由用人單位賠償，用人單位不賠償?shù)?，員工可通過(guò)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁等法律途徑維權(quán)。年，我市參保人超過(guò)萬(wàn)，門(mén)診萬(wàn)人次，住院萬(wàn)人次，而超過(guò)封頂線的人員僅為人，不足總參保人數(shù)的百萬(wàn)分之五，人均超額萬(wàn)元。我市醫(yī)保待遇高，社平工資高，即使是新參保人員，半年內(nèi)醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡哳~度為萬(wàn)元，按平均計(jì)算，也可以使其享有次住院待遇（次均住院醫(yī)保費(fèi)用元），參保半年后醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡哳~度就提高到萬(wàn)（若參加地方補(bǔ)充，醫(yī)療最高支付額度為萬(wàn)），其醫(yī)療需求可以得到較高水平的保障。即使因中斷繳費(fèi)超過(guò)個(gè)月，連續(xù)參保年限“歸零”重新計(jì)算，“歸零”后重新參保后的首年即享有萬(wàn)住院封頂線待遇，連續(xù)參保年限“歸零”，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇并沒(méi)有“歸零”。（四）是否有比封頂線與連續(xù)參保時(shí)間掛鉤更好的辦法，制約有能力、應(yīng)繳費(fèi)的人員逆向選擇，逃避繳費(fèi)？封頂線與連續(xù)參保時(shí)間掛鉤的實(shí)質(zhì)是建立約束激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)持續(xù)參保行為，防止逆向選擇。我市的做法與國(guó)家的改革方向是相符合的。年，國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部出臺(tái)的《關(guān)于做好人社系統(tǒng)承擔(dān)的年度醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的通知》中，要求“完善鼓勵(lì)居民連續(xù)參保的長(zhǎng)效機(jī)制。進(jìn)一步完善繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的辦法，鼓勵(lì)居民連續(xù)參保繳費(fèi)?！碑?dāng)然，員工在一生的就業(yè)年齡段中，難免會(huì)出現(xiàn)因種種原因而無(wú)能力交納醫(yī)保費(fèi)的情況，在制度設(shè)計(jì)時(shí)，我們也充分考慮了該部分人群的權(quán)益保障問(wèn)題，失去繳費(fèi)能力的人，政府有相應(yīng)的配套政策：一是失業(yè)期間的員工，由失業(yè)基金為參加過(guò)失業(yè)保險(xiǎn)的人員繳納醫(yī)保費(fèi)；二是參加居民醫(yī)保的，目前財(cái)政補(bǔ)貼一半的費(fèi)用，今后仍有提高；三是重度殘疾人、低保戶(hù)人群由殘疾人就業(yè)保障金、民政部門(mén)負(fù)擔(dān)其繳費(fèi)。無(wú)業(yè)的外來(lái)務(wù)工人員應(yīng)按照屬地化原則，在戶(hù)籍所在地按居民身份解決其醫(yī)療保障的問(wèn)題。需要提醒的是，如果從深圳遷到外地工作，或者從外地遷到深圳，應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移和續(xù)保手續(xù)，確保醫(yī)保參保連續(xù)，養(yǎng)成及時(shí)履行義務(wù)確保自身權(quán)益的良好習(xí)慣。因此，在制度層面上是可以保障有繳費(fèi)愿望的人員連續(xù)參保時(shí)間不中斷。我們的制度應(yīng)該是鼓勵(lì)有能力繳費(fèi)的人按時(shí)足額繳費(fèi)，如果制度無(wú)法實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，那么這個(gè)制度將無(wú)法長(zhǎng)久持續(xù)。如果取消封頂線與連續(xù)參保時(shí)間掛鉤的規(guī)定，意味著新參保人員和長(zhǎng)期連續(xù)參保人員所享受的待遇一致，產(chǎn)生的直接后果是對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇如何有效防范的問(wèn)題。解決不了就意味著無(wú)法制約應(yīng)參保人群不參保繳費(fèi)、重病來(lái)臨時(shí)才參保的現(xiàn)象，意味著對(duì)不具備深圳參保條件、因病來(lái)深圳掛靠參保就醫(yī)享受高醫(yī)保待遇的人群的成本更低、獲益更多而趨之者眾，致使醫(yī)保基金支出增加，投機(jī)取巧者得利、參保人總體利益受損。在當(dāng)前對(duì)這個(gè)問(wèn)題的關(guān)注中，有各種不同的看法，也有很多合理建議和理性思考，可以廣泛討論，不斷完善。“連續(xù)參保年限與待遇掛鉤規(guī)定”的本質(zhì)是：對(duì)不充分履行繳費(fèi)義務(wù)人群可否享受與充分履行繳費(fèi)義務(wù)人群一樣的待遇？這是原則問(wèn)題。如果大家認(rèn)同應(yīng)該有差別，那么差別應(yīng)該有多大？該如何設(shè)置？這是方法問(wèn)題。在修訂《辦法》的過(guò)程中，起草部門(mén)、參與討論部門(mén)及社會(huì)人士曾設(shè)計(jì)了其他多個(gè)方案，多番激烈討論，這幾個(gè)方案是： 一、設(shè)定醫(yī)療等待期，即參保人中斷參保個(gè)月后重新參保的，等待期間需繳費(fèi)，但等待期屆滿后才能享受待遇，目前，設(shè)立等待期的城市其等待期為個(gè)月。缺點(diǎn)：等待期間發(fā)生的任何醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)，這樣重新參保人員面臨的風(fēng)險(xiǎn)是熬過(guò)等待期才能享受醫(yī)保待遇。這是一個(gè)不利影響更大、影響人數(shù)更多的辦法。二、對(duì)中斷原因予以區(qū)別對(duì)待，若非主觀中斷，允許個(gè)人補(bǔ)繳保持連續(xù)參保待遇。缺點(diǎn)：實(shí)際上難以操作，從社保記錄的繳費(fèi)變動(dòng)情況統(tǒng)計(jì)，我市每年員工市內(nèi)外流動(dòng)達(dá)數(shù)百萬(wàn)人次，斷繳的原因難以核查，難以作出真實(shí)客觀的判斷，爭(zhēng)議極多。同時(shí)，由于補(bǔ)繳費(fèi)用（最少農(nóng)民工醫(yī)保一年只需繳元）與醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額住院待遇支付的封頂?shù)念~度（萬(wàn)萬(wàn)）相差懸殊，對(duì)沒(méi)病不參保，有病補(bǔ)繳同樣享受待遇的人員幾乎沒(méi)有約束力，有失公平。三、連續(xù)繳費(fèi)與報(bào)銷(xiāo)比例掛鉤，不與封頂線掛鉤。如某些城市設(shè)定新參保人員報(bào)銷(xiāo)比例較低，每連續(xù)繳費(fèi)兩年增加的報(bào)銷(xiāo)比例，如：一名新參保人，第一年報(bào)銷(xiāo)比例為，連續(xù)參保年后，報(bào)銷(xiāo)比例增加到，連續(xù)參保年后，報(bào)銷(xiāo)比例增加到，以此類(lèi)推。缺點(diǎn)：這樣的規(guī)定前提是起點(diǎn)較低，參保時(shí)間長(zhǎng)待遇高，參保時(shí)間短待遇低。但深圳住院待遇已經(jīng)起步較高，如果采用這樣的辦法，實(shí)際上降低絕大多數(shù)參保人報(bào)銷(xiāo)比例，這不是進(jìn)步而是退步。四、寬限期與參保時(shí)間掛鉤。設(shè)立參保年為個(gè)月寬限期，參保年為個(gè)月寬限期，參保年為個(gè)月寬限期，以此類(lèi)推，參保越長(zhǎng)寬限期也越長(zhǎng)。這個(gè)辦法比較合理，但操作相對(duì)復(fù)雜，其結(jié)果與醫(yī)保年度內(nèi)中斷參保超過(guò)個(gè)月，重新計(jì)算連續(xù)參保年限的影響是一樣的。五、設(shè)置更長(zhǎng)的寬限期。由中斷參保超過(guò)個(gè)月延長(zhǎng)為個(gè)月。缺點(diǎn)：會(huì)出現(xiàn)更大的風(fēng)險(xiǎn)，即有能力交費(fèi)卻選擇性參保的人群，一年只選擇參保個(gè)月，交的費(fèi)用即可與參保整年的人群享受一樣的待遇。對(duì)于其他連續(xù)繳費(fèi)的參保人不公平。還有其他一些辦法，例如：允許補(bǔ)交若干個(gè)月等待期；連續(xù)參保年以?xún)?nèi)，斷繳超過(guò)個(gè)月，重新計(jì)算連續(xù)參保年限，連續(xù)參保年以上允許補(bǔ)繳費(fèi)用保持連續(xù)待遇等等辦法，不一一分析列舉。相比較而言，目前《辦法》擬定的規(guī)定對(duì)絕大多數(shù)有意愿參保的人有益且影響更微小。當(dāng)然，我們更希望通過(guò)社會(huì)的廣泛關(guān)注，深入討論，拓寬思路，得到更好的意見(jiàn)建議。19 / 19
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