【導(dǎo)讀】螄螞肇蒄蒃羇羃蒃薆螀節(jié)蒂蚈羅膈蒁螀螈肄薁蒀羄羀膇薂螆袆膆蚅芄膅蒄螅膀膅薇肀肆膄蠆袃膃螁蚆芁膂蒁袁膇芁薃蚄肅芀蚆袀罿艿蒞螞裊艿薇袈芃羋蝕螁腿芇螂羆肅芆蒂蝿羈芅薄羄袇莄蚆螇膆莃莆羃肂莃蒈螆羈莂蟻肁羄莁螃襖芃莀蒃蚇腿荿薅袂肄莈蚇蚅羀蕆莇袀袆蕆葿蚃膅蒆薂衿膁蒅螄螞肇蒄蒃羇羃蒃薆螀節(jié)蒂蚈羅膈蒁螀螈肄薁蒀羄羀膇薂螆袆膆蚅芄膅蒄螅膀膅薇肀肆膄蠆袃膃螁蚆芁膂蒁袁膇芁薃蚄肅芀蚆袀罿艿蒞螞裊艿薇袈芃羋蝕螁腿芇螂羆肅芆蒂蝿羈芅薄羄袇莄蚆螇膆莃莆羃肂莃蒈螆羈莂蟻肁羄莁螃襖芃莀蒃蚇腿荿薅袂肄莈蚇蚅羀蕆莇袀袆蕆葿蚃膅蒆薂衿膁蒅螄螞肇蒄蒃羇羃蒃薆螀節(jié)蒂蚈羅膈蒁螀螈肄薁蒀羄羀膇薂螆袆膆蚅芄膅蒄螅膀膅薇肀肆膄蠆袃膃螁蚆芁膂蒁袁膇芁薃蚄肅芀蚆袀罿艿蒞螞裊艿薇袈芃羋蝕螁腿芇

　　

【正文】 痛、潮紅 烏 拉 地爾 1050mg IV 15 分 28 小時(shí) 頭暈、惡心、疲倦 地 爾 硫卓 10mg 或515181。g/kg/min IV 低血壓、心動(dòng)過緩 利血平 IM 或 IV 12 小時(shí) 46 小時(shí) 血糖過高，水鈉潴留 降壓治療的策略 大多 數(shù)慢性高 血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平，這樣對遠(yuǎn)期事件的減低有益。 推薦應(yīng)用長作用制劑，其作用可長達(dá) 24 小時(shí)，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動(dòng)、降低主要心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)和防治靶器官損害，并提高用藥的依從性。強(qiáng)調(diào)長期有規(guī)律的抗高血壓治療，達(dá)到有效、平穩(wěn)、長期控制的要求。 根據(jù)基線血壓水平、有無靶器官損害和危險(xiǎn)因素，選用單藥治療或聯(lián)合治療： (1)單藥治療：起始時(shí)用低劑量單藥，如血壓不能達(dá)標(biāo)，增加劑量至足量或換用低劑量的另一種藥物，如仍不能使血壓達(dá)標(biāo)，則將后一種藥物用至足量，或改用聯(lián)合藥物治療。起始 用低劑量單藥的優(yōu)點(diǎn)是可以了解病人對各種藥物的療效和耐受性的反應(yīng)，但需要時(shí)間。 (2)聯(lián)合治療：起始即聯(lián)合應(yīng)用低劑量兩種藥物，如血壓不能達(dá)標(biāo)，可將其中藥物的劑量增至足量，或添加低劑量第三種藥物，如血壓仍不能達(dá)標(biāo)，將三種藥物的劑量調(diào)至有效劑量。聯(lián)合用藥的目的是希望有藥物協(xié)同治療作用而相互抵消不良作用。 降壓治療的選擇 降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力。 不同類別降壓藥除降低血壓外，有不同的其他作用。同一類藥物有其共同的作用，即類作用，同一類藥的各藥物之間作用有不同，即個(gè)體 作用。 對于不同病人藥物的療效礦耐受性會(huì)有差別。正是藥物的不同作用為針對不同臨床情況的病人的選刷。供了依據(jù)。 五類主要降壓藥，即利尿 劑 、 β 阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)、血管緊張素受體 拮抗 劑 (ARB)、鈣拮抗劑，都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥。 降壓藥的選用應(yīng)根據(jù)治療 x 象的個(gè)體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，參考以各點(diǎn)做出決定。 `對象有否心血管危險(xiǎn) 因 素 `對象有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病 `對象有否受降壓熱影響的其他疾病 `與治療其他并存疾病的藥物之間有無相 互作用 `選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度 `所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及治療對象的支付能力 `病人以往用藥的經(jīng)驗(yàn)和意愿 高血壓急癥的處理：高血壓急癥指血壓明顯升高伴靶器官損害 (如高血壓腦病，心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛，肺水腫，心衰，腦卒中，致命性動(dòng)脈出血，主動(dòng)脈夾層 )，需住院和靜脈藥物治療。要密切監(jiān)測血壓，及時(shí)調(diào) 整 用藥劑量。 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 為了最大程度取得治療高 血 壓的效果，就要求更大程度降低血壓，要做到這一點(diǎn)單藥治療常力不能及，單藥增大劑量易出現(xiàn)不良反應(yīng)。隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明 ，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥 ， 合并用藥有其需要和價(jià)值。合并用藥時(shí)每種藥的劑量不大，藥物問治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，其不良反應(yīng)可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并使用的藥物品種數(shù)不宜過多，以避免復(fù)雜的藥物相互作用。合理的配方還要考慮到各藥作用時(shí)間的一致性，配比成分的劑量比優(yōu)選。因此，藥物的配伍應(yīng)有其藥理學(xué)基礎(chǔ)。 現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合： 利尿藥和 β 阻滯劑 利尿藥和 ACEI 或 ARB 鈣拮抗劑 (二氫吡啶 )和 β 阻滯劑 鈣拮抗劑和 ACEI 或 ARB 鈣拮抗劑 和利尿劑 α 阻滯劑和 β 阻滯劑 必要時(shí)也可用其他組合，包括中樞作用藥如 α 2。受體激動(dòng)劑、瞇噠唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及 AcEI 與 ARB。 許多病人需要兩種以上藥物合用，可參考上述搭配組合。 特殊人群的降壓治療考慮 老年人：降壓治療同樣受益。應(yīng)逐步降低，尤其體質(zhì)較弱者。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人多有危險(xiǎn)因素、靶器官損害和心血管病，須結(jié)合考慮選用藥物。常需多藥合用。將收縮壓降至 140mmHg 以下較困難，舒張壓降至70mmHg 以下可能不利。本指南建議老年人高血壓的收縮壓目標(biāo)為 150mmHg。有 證據(jù)說明五類主要降壓藥均有益，對于合并前列腺肥大者可優(yōu)先使用 α 阻滯劑。 冠心病：穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選 β阻滯劑或長作用鈣拮抗劑或 ACEI；急性冠脈綜合征時(shí)選用 β阻滯劑和 ACEI；心梗后病人用 ACEI、 β阻滯劑和醛固酮拮抗劑 。 心力衰竭：癥狀較輕者用 ACEI和 β阻滯劑；癥狀較重的將 ACEI、 β阻滯劑、 ARB 和醛固酮受體拈抗劑與袢利尿劑合用。 糖尿病高血壓：為避免腎和心血管的損害，要求將血壓降至 130／ 80mmHg 以下，因此常須聯(lián)合用藥。首選 ACEI或 ARB，必要時(shí)用鈣拮抗劑、噻秦類利尿劑、 β阻滯劑 。 ACEI對 l 型糖尿病防止腎損害有益。 慢性腎?。?ACEI、 ARB 有利于防止腎病進(jìn)展，重度病人可能須合用袢利尿劑。 治療相關(guān)危險(xiǎn)因素 降脂治療： 高血壓伴有血脂異?？稍黾有难苋嘲l(fā)生危險(xiǎn)。調(diào)脂治療對中國冠心病的二級(jí)預(yù)防是有益的。調(diào)脂治療參見新的中國血脂異常防治指南。 抗血小板治療： 對于有心臟事件既往史或心血管高?；颊?，抗血小板治療可降低腦卒中和心肌梗死的危險(xiǎn)。對高血壓伴缺血性血管病或心血管高危因素者血壓控制后可給與小劑量阿司匹林。 血糖控制： 高于正常的空腹血糖值或糖化血紅蛋白 (HbAlc)與心血管 危險(xiǎn)增高具有相關(guān)性。治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖≤≤ ％。 治療隨診及記錄 隨診的目的及內(nèi)容： 病人開始治療后的一段時(shí)間，為了評估治療反應(yīng)，使血壓穩(wěn)定地維持于目標(biāo)水平須加強(qiáng)隨診，診視的相隔時(shí)間較短。隨診中除密切監(jiān)測血壓及病人的其他危險(xiǎn)因素和臨床情況的 改變以及觀察療效外，還要與病人建立良好的關(guān)系，向病人進(jìn)行宣教： 讓病人了解自己的病情，包括高 血 壓、危險(xiǎn)因素及同時(shí)存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性，了解終生治療的必要性。 為爭取藥物治療取得滿意療效，隨診時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，讓病 人了解該種藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，后者一旦出現(xiàn)，應(yīng)及早報(bào)告； 深入淺出地耐心向病人解釋改變生活方式的重要性，使之理解其治療意義，自覺地付諸實(shí)踐，長期堅(jiān)持。 隨診間隔：根據(jù)病人的總危險(xiǎn)分層及血壓水平，由醫(yī)生視具體情況而定，若病人血壓升高儀屬正常高值或 1 級(jí)，危險(xiǎn)分層屬低危者 (表 5)，僅服一種藥物治療，可安排每卜 3 個(gè)月隨診一次；若為很高?；蚋呶２∪藙t每個(gè)月至少一次。較復(fù)雜病例隨診的間隔應(yīng)較短。經(jīng)治療后，血壓降低達(dá)到目標(biāo)，其他危險(xiǎn)因素得到控制，可以減少隨診次數(shù)，可每 2 3 個(gè)月一次。 應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是：暫時(shí)決定不予 藥物治療的病人應(yīng)同樣定期隨診和監(jiān)測，并按隨診結(jié)果考慮是否給予抗高血壓藥物，以免延誤減藥：高血壓病人一般須終身治療。病人經(jīng)確診為高血壓后若自行停藥，其血壓 (或遲或早 )終將回復(fù)到治療前水平。但病人的血壓若長期控制，可以試圖小心、逐步地減少服藥數(shù)或劑量。尤其是認(rèn)真地進(jìn)行非藥物治療，密切地觀察改進(jìn)生活方式進(jìn)度和效果的病人。病人在試行這種“逐步減藥”時(shí)，應(yīng)十分仔細(xì)地監(jiān)測血壓。 劑量的調(diào)整 對大多數(shù)非重癥或急癥高血壓，要尋找其最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快。故開始給小劑量藥物，經(jīng)一月后，如療效不夠而不良反應(yīng)少或可 耐受，可增加劑量；如出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受，則改用另一類藥物。隨訪期間血壓的測量應(yīng)在每天的同一時(shí)間，對重癥高血壓，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和合并用藥。隨訪 時(shí) 除病人主觀感覺外，還要作必要的化驗(yàn)檢查，以了解靶器官狀況和有無藥物不良反應(yīng)。對于非重癥或急癥高血壓，經(jīng)治療 血 壓長期穩(wěn)定達(dá)一年以上，可以考慮減少劑量，目的為減少藥物的可能副作用，但以不影響療效為前提。 4 療效評定 血壓療效評定 顯效：舒張壓下降≥ (10mmHg)并降至正常，或下降(20mmHg)以上。 有效：舒張壓 下降 (10mmHg)已達(dá)正常，或下降(1019mmHg)但未達(dá)正常；收縮期高血壓收縮壓下降≥ 4kPa(30mmHg)。 無效：血壓降低，但未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。 加重：血壓升高，出現(xiàn)器官損害表現(xiàn)。 證候計(jì)分評定 計(jì)量評分 4 分：頭痛眩暈、頭脹目痛、頭重腳輕、脅脹易怒、昏蒙倦怠、脘痞納呆、面晦唇